重癥肺炎患者的病原學特點及預后相關因素分析

周雨蒙，張鐵栓，邵潤霞，張筠

鄭州大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，河南鄭州 450014

重癥肺炎是一種常見且致命的感染性疾病，死亡率較高[1]。重癥肺炎對世界各地的醫療保健系統造成極大負擔；據文獻報道，病原菌感染是重癥肺炎的主要病因，約占80%[2]。但僅有不到50%的患者有明確的病原學診斷，因此明確病原菌種類是精準治療的基礎，可改善患者預后，且具有重要的流行病學及公共衛生學價值[3]。淋巴細胞及其亞群在維持免疫系統功能方面發揮重要作用，病原菌感染導致淋巴細胞水平失調。明確重癥肺炎中淋巴細胞亞群的特征，不僅對探索免疫機制有重要意義，而且有助于評估病情的嚴重程度，為疾病的診療提供指導[4]。本研究選取鄭州大學第二附屬醫院85 例重癥肺炎患者的臨床資料，分析其病原學特點及淋巴細胞亞群等預后相關影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2022年1月入住鄭州大學第二附屬醫院的85 例重癥肺炎患者進行回顧性研究，分為預后良好組（以患者住院30d 病情好轉、出院為臨床終點）38 例與預后不良組（以患者住院30d 病情惡化、死亡、轉院為臨床終點）47 例，并對比兩組患者的臨床資料。本研究經鄭州大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準（倫理審批號：2022355）。

納入標準：①經臨床表現、體征、實驗室及影像學檢查證實符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》重癥肺炎診斷標準[5]；②患者病歷資料完整。

排除標準：①合并呼吸系統以外其他感染性疾病者；②合并肺結核、重度哮喘、急性創傷者；③有血液病及其他自身免疫疾病者；④嚴重肝腎及心腦血管疾病者；⑤患有精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 標本的采集與病原菌的培養、鑒定 采集患者晨起空腹清潔口腔條件下的氣道深部痰液，送檢的痰標本如每低倍視野白細胞>25 個而鱗狀上皮細胞<10 個為合格痰標本，然后進行菌群的分離、培養及鑒定。選取患者入院后首次病原菌培養結果，同一患者多次分離到相同菌株不重復計入。

1.2.2 淋巴細胞亞群的檢測方法 抽取患者外周靜脈血2ml，抗凝，采用流式細胞術檢測淋巴細胞亞群，包括T 淋巴細胞、CD4+T、CD8+T、B 淋巴細胞、NK 淋巴細胞等。

1.2.3 收集患者入院24h內指標 包括淋巴細胞計數（lymphocyte count，LYM）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、D-二聚體（D-dimer，D-D）等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件對數據進行處理分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗、連續性校正或Fisher 確切概率法；相關性分析采用Pearson 法。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

與預后良好組比較，預后不良組患者的PCT、NLR、急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（acute physiological and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分均升高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的年齡、性別、CRP、D-D 差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 預后不良發生情況

重癥肺炎患者治療1 個月內，47 例發生預后不良，其中呼吸衰竭16 例、肺纖維化9 例、臟器功能障礙7 例、心力衰竭5 例、彌散性血管內凝血4 例、死亡6 例，預后不良發生率達55.29%。

2.3 重癥肺炎患者的病原菌分布

剔除同一患者的重復菌株，共分離101 株病原菌，其中革蘭陰性菌69 株，革蘭陽性菌27 株，真菌5 株。致病菌以革蘭陰性菌為主，主要是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽性菌較革蘭陰性菌感染少，主要是金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌，真菌5 株，以白色念珠菌為主，見表2。兩組患者的病原菌分布見圖1。

圖1 兩組患者的病原菌分布

表2 重癥肺炎患者病原菌分布及構成比

2.4 兩組患者的病原菌比較

兩組患者的革蘭陰性菌和鮑曼不動桿菌比較差異有統計學意義（P<0.05）；其他病原菌比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者的病原菌比較[n（%）]

2.5 兩組患者的淋巴細胞亞群比較

與預后良好組比較，預后不良組患者的LYM、T、CD4+T 淋巴細胞均降低，B 淋巴細胞升高，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者的CD8+T、NK淋巴細胞比較差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者的淋巴細胞亞群比較（±s）

表4 兩組患者的淋巴細胞亞群比較（±s）

預后良好組（n=38）預后不良組（n=47） t P LYM（μl） 2555.42±676.09 954.79±396.20 –12.911 <0.05 T 淋巴細胞（%） 71.87±11.26 56.17±18.09 –4.893 <0.05 CD4+T 淋巴細胞（%） 37.24±10.16 25.79±12.42 –4.579 <0.05 CD8+T 淋巴細胞（%） 36.03±13.13 37.32±14.04 0.432 0.67 B 淋巴細胞（%） 23.14±11.11 31.75±10.30 3.698 <0.05 NK 淋巴細胞（%）18.03±7.05 20.93±10.42 1.523 0.13

2.6 血清PCT、NLR、LYM、T、CD4+T、B 淋巴細胞與APACHEⅡ評分的相關性分析

血清PCT、NLR、B 淋巴細胞與APACHEⅡ評分呈正相關，LYM、T、CD4+T 淋巴細胞與APACHEⅡ評分呈負相關（P<0.01），見表5。

表5 血清PCT、NLR、LYM、T、CD4+T、B 淋巴細胞與APACHEⅡ評分的相關性

3 討論

重癥肺炎的發病機制與病原菌侵襲、多種炎癥因子反應、機體免疫調節紊亂及免疫力低下密切相關[6-7]。肺部感染后引起機體作出相應的免疫應答，病原菌譜的構成和患者個體差異均影響免疫應答的結果，導致不同的感染結局[8]。近年來，隨著抗生素的廣泛使用和耐藥菌株的出現，重癥肺炎的致病菌組成在不同地區已發生很大變化[9]。本研究結果顯示，85 例重癥肺炎患者的痰液標本中共檢出病原菌101 株，其中細菌96 株（95.05%），真菌5 株（4.95%）。細菌中，革蘭陰性菌69 株（68.32%），以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。革蘭陽性菌27 株（26.73%），以金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌為主；真菌以白色念珠菌為主。上述病原菌構成與Su 等[10]研究結果稍不同，提示病原菌譜可隨年齡、時間、地域、氣候、病情嚴重程度等發生變遷。早期、準確地發現病因并根據病原菌種類采取精準的治療措施可明顯改善預后和降低死亡率[11]。

淋巴細胞在維持免疫系統功能中起重要作用，淋巴細胞及其亞群的變化代表機體免疫功能的改變[12]。研究顯示大多數患者入院時淋巴細胞減少，淋巴細胞亞群分析顯示淋巴細胞的改變與疾病嚴重程度相關[13]。相關性分析顯示LYM、T、CD4+T 淋巴細胞與APACHEⅡ評分呈負相關，B 淋巴細胞與APACHEⅡ評分呈正相關，說明淋巴細胞亞群改變與重癥肺炎病情變化和預后有明顯相關性。Mendez等[14]研究發現，B 淋巴細胞在死亡和恢復的患者中沒有差別，與本研究結果不同，因此仍需進一步研究B 淋巴細胞在感染的預防和恢復過程中發揮的作用[15]。早期檢測淋巴細胞及其亞群水平有助于指導重癥肺炎診斷并判斷其嚴重程度，有助于闡明重癥肺炎發病的免疫機制，為開發新的生物標志物和治療策略提供線索[16]。

許多研究試圖確定炎癥生物標志物，以預測肺炎的嚴重程度及區分病原微生物[17]。PCT 可反映全身炎癥反應的活躍程度，是機體受病原菌侵襲感染的敏感性指標，不僅有助于區分細菌和病毒感染，還可指導抗生素管理[18]。NLR 是已知的全身炎癥指標，可預測重癥患者的預后，高水平NLR 與疾病不良結局相關[19]。APACHEⅡ評分是疾病嚴重程度和死亡風險的有效預測指標，對評估危重病發生與發展有廣泛作用[20]。本研究表明PCT、NLR、APACHEⅡ評分對重癥肺炎的早期診療及預后評估有重要的指導意義。

從病原學、淋巴細胞亞群及炎癥指標的角度分析重癥肺炎不同預后間的差異，明確相關機制，聯合使用生物標志物和評分提高疾病診斷和預測價值，為重癥肺炎患者提供個性化的治療[21]。因此，了解重癥肺炎患者的病原學特點，監測淋巴細胞亞群和炎癥指標對早期診療和病情評估具有重要意義，可顯著降低不良預后的發生率。