拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護(hù)理對(duì)傷口愈合的效果觀察

葉秋楓，顧華芬，邵小平

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)傷口造口門診，浙江杭州 311100

傷口造口是臨床上使用較多的腸管改道手術(shù)。腸道病變患者因出現(xiàn)腸道梗阻癥狀影響排泄功能，臨床對(duì)該類患者進(jìn)行傷口造口，通過外科手術(shù)方式在患者腹部開口，經(jīng)開口將問題腸管拖出體外，并在開口處罩造口袋，打開問題腸管，將腸管內(nèi)容物留置在造口袋中，而不經(jīng)肛門排出[1]。傷口造口可有效改善患者的排便問題，但同時(shí)也存在易引發(fā)傷口感染、代謝廢物腐蝕局部皮膚導(dǎo)致傷口造口處肌肉收縮、擠壓腸管、進(jìn)一步影響愈合等[2]。部分患者因代謝性疾病造成脂肪液化或感染等原因?qū)е聜诹验_，此類傷口需再次手術(shù)處理，再次手術(shù)縫合延長(zhǎng)愈合時(shí)間，對(duì)患者精神及經(jīng)濟(jì)造成較大負(fù)擔(dān)[3]。因此，對(duì)傷口造口患者進(jìn)行有效臨床管理，有利于患者的傷口愈合，是避免感染、提升皮膚護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。傷口濕性愈合理念是1963年Hinman 在人體創(chuàng)面證實(shí)并提出的創(chuàng)面恢復(fù)理念，是指?jìng)谠谛滦头罅舷拢箓诒３钟欣趧?chuàng)面細(xì)胞生長(zhǎng)的適度溫暖、濕潤(rùn)環(huán)境，增強(qiáng)上皮細(xì)胞的再生能力，傷口愈合速度比干燥的環(huán)境增加1 倍以上[4]。拉合傷口法是在臨床換藥中廣泛使用的關(guān)閉傷口方法，具有無針縫合、瘢痕小的優(yōu)點(diǎn)，且操作簡(jiǎn)單，無須麻醉和拆線，患者痛苦小，接受度高[5]。本研究選擇90 例傷口造口患者為研究對(duì)象，探討拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護(hù)理對(duì)患者傷口愈合的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院臨平院區(qū)2020年1月至2022年10月收治的90 例傷口造口患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組45 例。對(duì)照組男28 例，女17 例，年齡41～60 歲，平均（52.80±6.44）歲；觀察組男30 例，女15 例，年齡41～62 歲，平均（53.13±6.67）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情同意且積極配合者；②有接受手術(shù)造口適應(yīng)證者；③臨床資料完整者；④符合《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2010年）》[6]標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他部位嚴(yán)重感染者；②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③已長(zhǎng)期造口置管者。本研究經(jīng)杭州市臨平區(qū)第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過（倫理審批號(hào)：臨平一院倫2022 論第023 號(hào)）。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受一般性傷口造口護(hù)理：使用碘伏消毒創(chuàng)面后用生理鹽水反復(fù)沖洗，用手術(shù)剪修剪清除壞死組織，以促進(jìn)正常新鮮肉芽組織生長(zhǎng)。同時(shí)，護(hù)理人員及時(shí)觀察傷口情況，2～3d 換藥一次，并及時(shí)更換造口袋和敷料，保持創(chuàng)口周圍皮膚清潔和干燥等。

觀察組患者接受拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護(hù)理。①成立聯(lián)合護(hù)理小組：小組由專科護(hù)理人員組成，護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長(zhǎng)。首先，對(duì)專科護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)，制定工作職責(zé)，了解濕性愈合理念、拉合傷口法流程、護(hù)理意義和具體內(nèi)容等。對(duì)患者進(jìn)行拉合傷口和濕性愈合理念護(hù)理管理教育的追蹤，收集患者的資料，建立個(gè)人信息檔案。②健康宣教：主動(dòng)關(guān)注及時(shí)詢問患者術(shù)后的康復(fù)需求。患者傷口造口處可能出現(xiàn)疼痛、紅腫、瘙癢等情況，專科護(hù)理人員應(yīng)密切觀察，向患者講解傷口造口的優(yōu)勢(shì)及日常護(hù)理技巧。③給予專業(yè)的傷口濕性愈合護(hù)理：在無菌條件下將濕性敷料加溫，手掌平整按壓固定密封敷料；根據(jù)創(chuàng)面滲液情況，2～3d 更換一次敷料；處理患處的同時(shí)，告知患者濕性敷料的使用方法和注意事項(xiàng)，直到完全掌握。④拉合傷口法：根據(jù)傷口大小選用合適的自粘敷料，沿傷口垂直方向，從創(chuàng)口兩邊的基底側(cè)開始逐漸向傷口中心拉緊，嚴(yán)密對(duì)合創(chuàng)口，使兩側(cè)創(chuàng)面無縫緊密相貼；使用無菌紗布作為二級(jí)敷料，加壓包扎，防止創(chuàng)口出血。⑤在創(chuàng)口拉合期間，必須嚴(yán)密觀察創(chuàng)口并評(píng)估創(chuàng)口拉合效果，觀察創(chuàng)口內(nèi)有無肉芽生長(zhǎng)過快、創(chuàng)口有無假性愈合等。對(duì)生長(zhǎng)過快的肉芽組織必須及時(shí)修剪，有炎性、膿性分泌物必須及時(shí)清除、消毒，并對(duì)分泌物進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)，根據(jù)藥敏情況合理應(yīng)用抗生素治療。⑥假性愈合：一旦發(fā)生，實(shí)際皮下及深層肌肉組織未達(dá)到愈合，主要見于兩種情況：一是因皮下組織脂肪液化引起，此種情況只需及時(shí)將液化脂肪擠出、加強(qiáng)換藥，一般1～2 周可獲得臨床愈合；二是因患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，加上術(shù)后的劇烈咳嗽等腹內(nèi)壓增高情況，導(dǎo)致腹壁切口全層裂開，僅皮膚層愈合，沒有達(dá)到臨床愈合。通常處理方法：a.再次切開假性愈合的傷口創(chuàng)面，修剪創(chuàng)面，暴露新鮮的肉芽組織，并消毒；b.創(chuàng)面清理，對(duì)沒有組織活性的肉芽進(jìn)行清除，暴露新鮮的肉芽組織，每日清理、消毒兩次；c.對(duì)長(zhǎng)有新鮮肉芽的創(chuàng)面填壓紗條，臨床經(jīng)常使用凡士林紗條或碘伏紗布，可避免創(chuàng)面再次假性愈合；d.再行減張縫合，一般2 周以上拆除減張縫線。⑦飲食護(hù)理：多食易消化、富含蛋白質(zhì)和高維生素的食物，多食新鮮蔬菜、水果，避免食用辛辣、刺激、生冷、油膩、難消化的食物，適當(dāng)增加飲水頻次。⑧出院指導(dǎo)：護(hù)理人員構(gòu)建院外護(hù)理平臺(tái)，選擇上門、電話、微信等方式進(jìn)行回訪，指導(dǎo)患者院外護(hù)理，內(nèi)容包括傷口造口不良反應(yīng)、護(hù)理方法、注意事項(xiàng)、應(yīng)對(duì)措施及飲食干預(yù)等，囑患者按時(shí)復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度評(píng)估 采用Price-Henry 評(píng)分法對(duì)干預(yù)前、后患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：正常計(jì)0 分，咳嗽時(shí)有輕痛計(jì)1 分，深呼吸時(shí)有疼痛計(jì)2 分，靜息時(shí)輕痛計(jì)3 分，靜息時(shí)有持續(xù)劇痛計(jì)4分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越嚴(yán)重。該評(píng)分法內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 為0.912，內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0.862[7]。

1.3.2 康復(fù)指標(biāo) 比較兩組患者的創(chuàng)面滲出液量、創(chuàng)面滲出液消退時(shí)間、傷口愈合時(shí)間及換藥總次數(shù)。

1.3.3 舒適度 分別于干預(yù)前、后采用簡(jiǎn)化舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，量表共28 個(gè)條目，從心理精神、生理、環(huán)境、社會(huì)文化4 個(gè)維度對(duì)患者的舒適狀況進(jìn)行評(píng)定，非常不同意計(jì)1 分，不同意計(jì)2 分，同意計(jì)3分，非常同意計(jì)4 分。該量表Cronbach’s α 為0.906，CVI 為0.835[8]。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察并記錄患者的造口狹窄、感染、排便異常等情況的發(fā)生率。

1.3.5 護(hù)理滿意度 采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表（Newcastle satisfaction with nursing scales，NSNS）進(jìn)行評(píng)估，NSNS≥76 分為滿意，38 分≤NSNS<76 分為一般滿意，NSNS<38 分為不滿意；滿意度=（滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%；該量表Cronbach’s α 為0.903，CVI 為0.836[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的疼痛程度比較

干預(yù)后，兩組患者的Price-Henry 評(píng)分均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者的Price-Henry 評(píng)分比較（±s ，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組（n=45） 3.22±0.47 2.71±0.46 4.934 <0.001觀察組（n=45） 3.28±0.46 2.13±0.50 11.523 <0.001 t –0.680 5.686 P 0.498 <0.001

2.2 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者的創(chuàng)面滲出液量少于對(duì)照組，創(chuàng)面滲出液消退時(shí)間和傷口愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，總換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者的康復(fù)指標(biāo)比較（±s）

組別 創(chuàng)面滲出液量（ml）創(chuàng)面滲出液消退時(shí)間（d）傷口愈合時(shí)間（d）總換藥次數(shù)（次）對(duì)照組（n=45） 49.58±4.147.62±1.23 9.87±1.56 10.33±1.75觀察組（n=45） 31.67±3.365.84±1.00 7.42±1.22 6.87±1.49 t 22.534 7.526 8.289 10.145 P <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 兩組患者的舒適度、并發(fā)癥及滿意度比較

干預(yù)后兩組患者的GCQ 評(píng)分均升高，且觀察組患者高于對(duì)照組（P<0.05），見表3；觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，滿意度高于對(duì)照組（P<0.05），見表4、表5。

表3 兩組患者的GCQ 評(píng)分比較（±s ，分）

表3 兩組患者的GCQ 評(píng)分比較（±s ，分）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t P對(duì)照組（n=45） 39.13±2.4144.69±2.74 –9.658<0.001觀察組（n=45） 38.82±2.7650.16±2.61 –20.904 <0.001 t 0.570 –9.695 P 0.570 <0.001

表4 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

表5 兩組患者的滿意度比較[n（%）]

3 討論

近年來，腸道類疾病特別是腸道晚期惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，患者多表現(xiàn)為腸梗阻、排便困難、便血等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床采用傷口造口術(shù)改善該類患者的排便情況，治療效果顯著。傷口造口為外科常見術(shù)式，廣泛應(yīng)用于多種疾病，但術(shù)后患者抵抗力低下，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大幅增加[10-11]。另外，部分患者因傷口縫合不良或縫合線脫落等原因?qū)е禄继幐腥尽⒛撃[，影響預(yù)后效果[12]。Song 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)傷口造口患者實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理可保證治療效果，減少并發(fā)癥，有助于傷口及早愈合，促進(jìn)患者康復(fù)。

濕性愈合處理是通過封閉式敷料控制傷口溫度和濕度，有利于肉芽組織中毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，為傷口創(chuàng)造良好的愈合條件[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的疼痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組；創(chuàng)面滲出液量、創(chuàng)面滲出液消退時(shí)間、傷口愈合時(shí)間、總換藥次數(shù)等各項(xiàng)康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且舒適度高于對(duì)照組。提示拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護(hù)理更有助于傷口愈合，促進(jìn)患者康復(fù)。分析原因：正常狀態(tài)下皮膚與軟組織具有天然張力，當(dāng)皮膚出現(xiàn)傷口時(shí)皮膚完整性被破壞，皮膚軟組織的張力對(duì)傷口產(chǎn)生拉伸作用，阻礙傷口愈合[16]。拉合傷口法是利用傷口周圍皮膚的黏彈性，使其機(jī)械延展性及彈性發(fā)生變化，傷口周圍皮膚向傷口中央靠攏，從而加速傷口閉合，該方法無須縫合，可減少縫合線等異物造成的局部炎性反應(yīng)[17]。另外，濕性愈合護(hù)理措施中使用的藻酸鹽銀敷料具有良好的可塑性和親水性，可吸收自身體積20 倍以上的滲液，遇到創(chuàng)口滲血、滲液時(shí)能形成凝膠，其內(nèi)的Ca2+交換可促進(jìn)創(chuàng)口止血，釋放的銀化合物發(fā)揮抑菌、滅菌功效，創(chuàng)面感染率大大降低[18]。同時(shí)，濕性愈合處理能維持傷口低氧狀態(tài)，為傷口愈合提供良好的濕性環(huán)境，對(duì)傷口內(nèi)的壞死組織進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，加速傷口愈合[19]。王虹[20]研究認(rèn)為濕性愈合比干性愈合更能減輕患者傷口的炎性反應(yīng)，促進(jìn)傷口愈合的同時(shí)明顯改善傷口愈合外觀。

綜上，拉合傷口法聯(lián)合傷口濕性愈合護(hù)理可促進(jìn)傷口造口患者的傷口愈合，減輕患者換藥時(shí)的疼痛，提高舒適度，減輕并發(fā)癥，減少換藥次數(shù)，提高整體治療效率，提高患者的生活質(zhì)量。