某市公立醫院感染防控管理體系建設現況研究

王梅青，陳輝，劉虹，潘旭月，邢雪燕，吳圣，高鳳莉，周碧琴，魏來，張霽

1.清華大學附屬北京清華長庚醫院感控疾控辦公室，北京 100218；2.清華大學臨床醫學院，北京 100218；3.北京積水潭醫院院感處，北京 100035；4.北京中醫藥大學第三附屬醫院手足外科，北京 100029；5.北京大學腫瘤醫院醫院感染管理與疾病預防控制科，北京 101400

醫院感染防控是醫院管理的重要組成部分，也是醫療安全和質量的重要參考指標，與患者安全、醫務人員職業防護密切相關[1]。科學系統的醫院感染防控體系（感控體系）是醫院感染的重要組織保障和上層設計。目前，各醫院均根據相關要求，進一步完善和深化感控體系建設，取得顯著效果[2]。但管理體系的建設“非一日之功”，需要循序漸進，逐步深入，各醫院在感控體系的建設中難免存在短板和不足[2]。

本研究通過對華北地區某市不同級別醫院的資深感染防控專員、醫院管理人員和公共衛生管理專家進行訪談，總結并反思當前管理體系建設現狀和問題，以期為感控體系的完善提供借鑒和參考，從而確保和提升醫療安全。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以目的抽樣的方式，選取來自華北地區某市不同級別醫院和政府醫療管理部門的醫院感控、醫院管理、公共衛生管理專家為研究對象，樣本量以訪談資料飽和確定。專家需滿足條件：①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③具有10年以上醫院感染管理、醫院管理、公共衛生管理等相關經驗；④在全國性、區域性學術團體有任職，組織或參與過感控體系建設工作。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱 根據研究目的，結合前期文獻研究制定訪談提綱初稿，在對2 名滿足納入標準的訪談對象進行預訪談及修改后，形成訪談提綱終稿。最終訪談提綱包括：①您如何看待目前醫院的感染防控管理體系？②您認為醫院的感染防控體系應包括哪些架構、環節和內容？③您認為目前醫院的感染防控體系是否存在問題或不足之處？具體是什么？④您認為針對目前的感控體系，應該從哪些方面繼續建設或改進？

1.2.2 資料收集 通過短信、郵件或電話的方式向專家介紹研究的目的、內容及方法，取得知情同意后，約定訪談時間、地點。訪談過程中，根據被訪專家意愿采用錄音或筆錄方式對內容進行記錄。2 名研究者分別將訪談錄音內容逐字逐句轉化為文字版資料，確認核實準確。

1.3 統計學方法

訪談資料的分析采用內容分析法。采用資料分析軟件QSRNvivo11.0 及Microsoft Excel 軟件輔助分析。

2 結果

2.1 訪談專家信息

研究共對15名專家進行訪談，累計時長534min，平均每位專家訪談時間為35.6min。訪談專家專業領域和相關信息見表1。

表1 訪談專家相關信息（n=15）

2.2 主題

研究團隊共轉錄文字93 325 字，總結出感控體系的組織框架、制度建設、評估監督3 個主題。

2.2.1 公立醫院感染防控管理體系組織框架有待健全幾乎所有專家（93.3%）在訪談中都提到感控體系建設對醫院管理和醫療質量保障的重要性。E4：“醫院感染太重要了，特別是疫情發生以來，幾乎每次院會都強調醫院感染問題。”E11：“醫院感染的管理對醫院來說很重要，院感的指標排名是醫院管理水平的重要體現。”E7：“各種文件和要求我們都有，（我們）也都認真學習了，但執行起來做法就不一樣了，比如我們醫院，除院感質控是專職人員外，其他兼職感控醫生、兼職感控護士，一旦與臨床工作沖突，難以兼顧。”E5：“院感需要各部門的溝通協作，有時信息交流就是個問題。”E14：“上級部門對院感很重視，檢查督導工作多，但具體措施要想落地協調，要有專門的院內機構和具體人員來做（感控），可人手太緊張了。”E6：“雖然是基層醫院，但我們對醫院感染防控的要求并不打折，我們感染防控的院內體系比較簡單，也是直線管理，很多時候我們接到任務、落實任務，還得檢查落實，既是運動員，又是裁判員。”訪談專家均提到感染防控管理體系組織框架有待健全的問題，并介紹目前所在醫院的院感防控體系，研究者梳理后進行總結，見圖1。

圖1 公立醫院感染防控管理組織機構設置

2.2.2 公立醫院感控體系制度建設還需完善 不同級別醫院的訪談專家都提到目前感控體系制度建設的問題，認為目前的制度建設尚未完善。E1：“三級醫院的制度類別雖比較齊全，但制度建設的現況并不理想。制度流程多為單線，任一環節的缺失都會導致管理失效。應有交互，讓信息傳遞和工作交接更順暢。”E14：“目前各醫院雖有感染防控的管理制度，但這些制度的出處、標準不統一，會直接影響管理的效果。”E11：“目前醫院的感染防控管理制度更新不及時，沒有跟上各種制度和指南更新的速度，導致仍有部分醫療機構的感染防控管理還單純停留在環境、手衛生等方面，已經落后……”E2：“感染防控需要有制度的氛圍，才能把大家調動起來。目前醫院主要在5月和10月前后手衛生日時特別關注手衛生，宣傳還是僅限于醫院內部，這種氛圍感是不夠的。”

2.2.3 公立醫院感染防控管理監督評估有所欠缺訪談專家提到目前院感防控管理體系的監督評估中存在問題。E8：“醫院有定期的感控知識測評，但成為常規工作后，會滋生應付心態和形式主義。”E5：“做好事前的風險評估可事半功倍，但現在醫院在感染防控方面的風險評估重視程度和實施情況都不夠。”E13：“很多感染防控制度的落實效果要跟進和追蹤，發現問題，推動改進，讓措施切實落地，但目前仍停留在發現問題階段……”E14：“我們醫院的感染防控都是以上級部門的監督為導向，監督的間歇期長。應充分發動社會力量，定期接受社會團體和組織的監督，公布感染防控數據，借助公眾和專業團體的介入，持續提升感染防控效果。”

3 討論

作為醫療機構，醫院的感染防控不僅關系到醫療質量，更關乎患者的安全。在社會層面，醫院感染是大眾對醫療衛生機構關注的重要內容，具有較高的社會影響力[3]。本研究通過對15 名來自華北某市公立醫院和衛生主管部門的專家進行訪談，從組織框架、制度建設、評估監督進行問題總結與反思。

3.1 健全醫院感染防控管理體系的組織框架是感控管理的有力保障

目前，我國醫院感控體系具有垂直化和職能制的優點。同時，由于各醫院情況不同，部分醫院人力緊張，難以派出專職人員進行感控管理工作，而兼職人員精力有限，感控工作難免存在不及時、不到位的情況，導致部分措施難以落地，管理效果難以提升[4]。鑒于此種情況，衛生行政主管部門應為醫院提供必要的資金和人員保障，支持醫院依據實際建立科學的醫院感染防控管理組織框架。各醫院也應將感染防控有機嵌入、融合到醫院管理工作中，盡量保證一定數量的專職感控人員[5]。如難以設置感控專員，在兼職中也應充分考慮感控工作量，預計工作難度，通過階段性專員或人員輪崗的形式進行統籌管理。

3.2 深化醫院感染防控管理體系的制度建設是感控管理的重要依托

制度建設是醫院感染防控的主要依托。在制度建設中，專家們提到的制度標準一致性和科學性不足、氛圍差和信息傳遞不暢等是制度建設的重要環節[2]。醫院感染制度的統一和科學是院感建設的基石。新近推出的指南、專家共識等都是醫院感控制度建設的主要依據，各醫療機構應對此予以重視，依據《醫院感染管理專業人員崗位培訓指南》開展感染防控工作[6]。馬文暉等[7]對北京市27 所三甲醫院調查的結果顯示，各醫院感染培訓的主要內容多集中于基礎常規內容，對新進標準、指南缺乏相應的介紹。同時，感控管理需要一定的氛圍，可通過宣傳、對口幫扶等提升醫院的感染防控氛圍。張映華等[8]對甘肅省90 家醫院的研究顯示，95.36%的院感人員對近年來省醫院感染質控中心針對所在醫院提供的院感培訓表示滿意，提升了醫院的感控水平，激發感染防控氛圍。此外，信息傳遞也是重要環節。可通過院感信息化上報平臺等現代化手段，實現感染防控信息的交流共享，優化信息獲取流程。陳婧[9]的研究發現，院感信息化平臺的開設不僅有助于降低院感發生率，也有助于增強醫務人員手衛生依從性，對預防和控制感染具有積極意義。

3.3 完善醫院感染控制體系的評估監督是感控管理的持久動力

專家認為，要想讓院感防控從“被動迎檢”轉變為“主動自查與持續改進”，需對醫院感染控制體系進行適當的監督。其中，風險評估是發現隱患、解決問題的有效手段。陳美利等[10]研究顯示，通過風險評估聯合計劃-執行-檢查-行動（plan-do-check-act，PDCA）質量管理循環法，關注重點科室、重點環節及因素，可持續有效推進醫院感染管理工作，降低醫院感染發生率。姚堯等[11]的研究證實，基于風險矩陣的醫院感染管理系統風險評估模型應用效果良好，可實現醫院感染風險定量化評估。因此，風險評估應引起醫院的重視，通過評估及時消除隱患，確定重點管理環節，優化管理內容。

在社會參與和監督方面，國內醫院多依賴于上級行政部門的監督，缺乏醫院外部公共組織的參與，工作改進缺乏可持續性和持久性。專業組織和團體的適當介入有利于問題的發現、整改和落實，促進醫院之間感染防控工作的經驗分享和學習，是感染防控工作良性循環的重要推動力量。此外，作為反映醫院診療水平的一個方面，可鼓勵醫院在一定范圍內定期公開感染防控相關數據，提升信息的透明度，提升公共認可度和信任度。鄭曉菲等[12]基于德爾菲法對醫院感染公開指標進行探索，認為公開醫院感染指標可增進醫患信任、創新醫院感染監管方法，值得進一步探索。

4 小結

通過對15 位專家進行訪談，從組織框架、制度建設、評估監督三方面明確目前感控體系的不足，為醫院感染防控管理體系的進一步建設和完善提供對策和參考。研究發現，公立醫院感染防控管理體系建設有待進一步深化，需在人員配置、組織投入、制度建設、監督機制等多個方面進行改進，以提升感染防控管理體系的科學性、執行度和持續性。鑒于本研究立足于華北地區，難以全面體現我國其他地區醫院感染防控管理體系的現況，建議今后擴大研究范圍，以進一步建立和完善體系建設，提升感染防控管理水平和應對能力。