如何識別急腹癥

崔娟

急腹癥是一類以急性腹痛為突出表現、需要早期診斷和及時治療的腹部疾病，具有起病急、發展快、變化多、病情重、病因復雜的特點。快速識別急腹癥是做出及時處理、挽救患者生命的先決條件。

腹痛的發生機理

腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質性病變或功能性紊亂的表現，也是使病人就醫的原因和臨床診斷的重要線索。腹痛分為內臟性痛、放射性痛和軀體性痛三種。

內臟性痛是由于內臟的痛覺神經末梢受到刺激所致。特點是呈持續性鈍痛或陣發性絞痛。痛覺深位而廣泛，定位不準確。不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張；多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經興奮的癥狀。

放射性痛又稱牽涉痛，是由于內臟痛覺神經末梢沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。特點是放射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離。痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側。相應的部位符合脊神經節段性分布，相應的體表皮區可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。

軀體性痛是由于內臟腹膜壁層腸系膜及膈等的脊神經末梢受到刺激所致，即內臟病變累及其腹膜壁層產生的疼痛。特點是呈持續性劇烈銳痛，可因體位變動如翻身、咳嗽而加重。定位準確與病變內臟所在位置相符。

腹痛的部位

①全腹痛，多為實質臟器破裂或空腔臟器穿孔。②右上腹痛，多見十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎。③中上腹痛，可見潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期。④左上腹痛，可見急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死。⑤臍周痛，可見小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期。⑥右下腹痛，可見闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸腫瘤、右輸尿管結石。⑦中下腹痛，可見尿潴留、膀胱炎、宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病。⑧左下腹痛，可見腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌、左輸尿管結石。

常見急腹癥的腹痛特點及伴隨癥狀以及相關病史

急性胃腸炎一般表現為左上腹或臍周絞痛，伴有發熱、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；通常有受涼或進食不潔食物或生冷食物的病史。有時因聚餐等原因，會發生幾人或幾十人集中性發病的特點，可診斷為食物中毒。

急性闌尾炎一般表現為突發上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右下腹痛”。伴隨的胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐、腹瀉，甚至出現全身癥狀，如發熱、乏力、精神差。有既往闌尾炎病史的，會出現反復發作的右下腹痛，通常提示慢性闌尾炎的存在。

急性膽囊炎典型癥狀為右上腹劇烈絞痛，持續性或陣發性加重，常放射至右肩背部；伴隨的胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐、畏寒、寒戰、發熱等，一般不出現黃疸。可由進食大量油膩、蛋白質含量高的食物誘發。

急性膽管炎多為劍突下區劇烈疼痛，可放射至右肩部；伴寒戰高熱，可有黃疸表現，病情加重時可有休克和精神癥狀。既往多有膽囊結石或膽管結石病史，可由進食大量油膩、蛋白質含量高的食物誘發。

急性胰腺炎多表現為上腹部偏左側的持續性疼痛，或伴向腰背部放射，疼痛一般比較劇烈，如無早期干預治療，疼痛會呈進行性加重的趨勢。伴隨癥狀較重，可有惡心、嘔吐，且惡心、嘔吐后腹痛仍然不緩解；全身癥狀也較重，早期出現嚴重伴隨癥狀較少，中晚期可出現高熱、心率增快、血壓下降、神志淡漠等全身中毒性休克的表現。通常出現于既往有膽道疾病、胰腺疾病病史的人，或出現在大量飲酒或暴飲暴食之后。

急性盆腔炎為女性常見病、多發病。多見于育齡期婦女，多有早產、引產、流產、婦科手術、不潔性交的情況。表現為下腹部持續性疼痛，可伴有婦科伴隨癥狀，如陰道異常氣味的分泌物、陰道灼燒感、少量陰道出血，甚至伴隨胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉。可伴隨泌尿系癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、腰痛；全身癥狀為畏寒、發熱等。

急性腸梗阻通常表現為持續性或陣發性腹痛，伴有明顯的腹脹，同時有惡心、嘔吐，進食、進水后惡心嘔吐可明顯加重，還有排氣、排便困難，甚至出現停止排便、排氣。如果是腹外疝嵌頓、腸扭轉、腸套疊等完全梗阻性疾病，上述癥狀會明顯加重，內科常規保守治療效果不佳，需外科進行手術干預。

腎絞痛多見于有泌尿系結石、泌尿系手術史、后腰或兩側下腹部外傷史或多次類似腎絞痛癥狀發作史。常見輸尿管結石、腎結石等。表現為突發的腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射，伴有或不伴有小便異常，如尿痛、尿急、血尿等。

出血性急腹癥包括消化道內出血和腹腔內實質臟器出血。消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血。引起上消化道出血病因比較多，常見有胃潰瘍出血、十二指腸潰瘍出血、食道胃底靜脈曲張破裂出血、膽道出血等。可伴有嘔咖啡色胃內容物、嘔血、排黑便或柏油便。下消化道出血相對比較少見，多為結腸出血和直腸出血，可見于結腸炎、結腸癌、直腸癌，各種內痔、外痔、混合痔等。出血相對容易發現，表現為排暗紅色血便或鮮血樣便。尤其是痔瘡出血時，可見到血液和大便為不混合狀態，甚至出現肛門肛周出血噴射樣鮮血。

腹腔內實質臟器出血相對更兇險。常見肝臟破裂、脾臟破裂，還有一些為腹部腫瘤自發性破裂出血。肝臟破裂或脾臟破裂一般由外傷引起，有明確的腹部或腰部撞擊病史。發生外傷撞擊早期，由于肝臟和脾臟包膜的保護，可不出現大出血的全身癥狀和表現，病情相對比較隱秘，多僅表現為局部疼痛，如延誤診治，會出現遲發性肝臟破裂或脾臟破裂，危及生命。

異位妊娠破裂通常見于有性生活史的育齡期婦女，有些具有明確的停經病史。平時月經不規律的婦女無法提供明確的停經史，需要格外警惕。多表現為突發性的下腹劇痛，呈持續性，有時向會陰部放射，部分情況伴有陰道少量出血。異位妊娠破裂出血較為兇險，有大出血的傾向，需要婦科手術盡早干預以挽救生命。

卵巢囊腫蒂扭轉多見于育齡期婦女，有些在發病前有激烈的運動史，部分人既往有卵巢囊腫或卵巢腫瘤等卵巢占位病史。多表現為突發的左、右下腹痛，疼痛可為陣發性絞痛，容易和腸絞痛混淆。多數無伴隨性的陰道出血，也無明確的停經病史，需格外注意。

急性胃腸道穿孔通常發病比較突然，呈突然持續性腹痛。腹痛較為劇烈，呈刀割樣。腹痛開始即在病變所在部位，后迅速擴展至全腹，變現為彌漫性腹痛。多數既往有消化道潰瘍，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍等，少數情況為腹部明確的外傷史，劇烈撞擊也會造成胃腸道黏膜壁受損，出現消化道穿孔。典型表現為腹膜刺激征，可有明顯的腹部壓痛、反跳痛及腹壁肌肉緊張的表現，鑒別起來相對容易。