微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析

張揚(yáng)

（河南省人民醫(yī)院 鄭州 450003）

急性腦出血屬于神經(jīng)外科較常見的一種危急重癥，是因腦內(nèi)血管破裂引起，多與血管病變及衰老有關(guān)，發(fā)病后患者常出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐及意識(shí)障礙等癥狀，情況嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。開顱血腫清除術(shù)是既往臨床上治療急性腦出血的常用術(shù)式，但因其創(chuàng)傷較大，容易損壞腦組織解剖結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腦組織免疫功能減退，在很大程度上增加了術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2～3]。顱內(nèi)感染屬于一種起病急、病情兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，抗菌藥物不能順利通過血腦屏障以發(fā)揮治療作用，所以術(shù)后顱內(nèi)感染患者的致殘致死率一直處于較高水平[4～5]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的提高及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)血腫清除術(shù)憑借創(chuàng)傷小、血腫清除快、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、安全性高等優(yōu)點(diǎn)在臨床上的應(yīng)用率不斷上升，但仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染癥狀，不利于預(yù)后[6～7]。因此，分析急性腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素，并采取有效措施盡可能給予防控，利于改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究納入90 例行微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療的急性腦出血患者為研究對(duì)象，探討術(shù)后顱內(nèi)感染危險(xiǎn)因素，旨在為臨床相關(guān)防治工作提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意 [倫理審批號(hào)：2021 醫(yī)院倫審字（00012015）號(hào)]。選取2021 年1 月至2022 年10 月在河南省人民醫(yī)院行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的90 例急性腦出血患者，其中男58 例，女32 例；年齡42～78 歲，平均（61.65±7.58）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者滿足《中國腦出血診治指南（2019）》[8]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱MRI 或是CT 檢查后確診；腦出血量超過30 ml；有微創(chuàng)血腫清除術(shù)適應(yīng)證；自發(fā)病到手術(shù)時(shí)間不足8 h；患者家屬對(duì)研究情況知悉并自愿簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；腦梗死病史者；心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤者；自身免疫系統(tǒng)疾病者；感染性疾病者；術(shù)前存在顱內(nèi)感染癥狀者。參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[9]進(jìn)行術(shù)后顱內(nèi)感染診斷，根據(jù)顱內(nèi)感染發(fā)生情況分為感染組（n=30）和未感染組（n=60）。

1.2 術(shù)后顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 在不存在其他系統(tǒng)感染的情況下，體溫持續(xù)高于38.5℃，伴惡心嘔吐、病理征陽性、意識(shí)惡化等，同時(shí)生化檢查發(fā)現(xiàn)外周血中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×109/L，且蛋白水平高于0.45 g/L，腦脊液中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10×106/L，即可確診為術(shù)后顱內(nèi)感染。

1.3 診斷方法 收集兩組一般資料，包括性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分、合并糖尿病或低蛋白血癥、腦脊液漏、引流管留置時(shí)間及尿激酶輸注次數(shù)等。低蛋白血癥是用全自動(dòng)生化分析儀通過檢測血漿白蛋白及總蛋白水平進(jìn)行判斷，當(dāng)血漿白蛋白水平低于35 g/L 且血漿總蛋白水平低于60 g/L即可判斷為低蛋白血癥；腦脊液漏根據(jù)頭顱MRI 檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料（性別、年齡、GCS 評(píng)分、合并糖尿病或低蛋白血癥、腦脊液漏、引流管留置時(shí)間、引流管位置、預(yù)防使用抗菌藥物及尿激酶輸注次數(shù)等），并通過多因素Logistic 回歸分析對(duì)術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素展開分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較 兩組不同性別占比相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；感染組年齡≥60 歲、GCS 評(píng)分＜9 分及合并糖尿病、合并低蛋白血癥者占比明顯高于未感染組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組基本情況比較[例（%）]

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組尿激酶輸注次數(shù)、引流管位置及預(yù)防使用抗菌藥物者占比相比無明顯差異（P＞0.05）；感染組腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 者占比明顯高于未感染組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較[例（%）]

2.3 術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素分析 將年齡、GCS評(píng)分、合并糖尿病、合并低蛋白血癥、腦脊液漏及引流管留置時(shí)間作為自變量并給予賦值。見表3。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病、有腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 均可能是術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（OR值＞1）。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 術(shù)后顱內(nèi)感染多因素Logistic 回歸分析

3 討論

急性腦出血為臨床常見腦血管疾病之一，在中老年、高血壓及腦血管畸形人群中的發(fā)病率較高，常見病因包括高血壓并小動(dòng)脈硬化、微血管瘤及微動(dòng)脈瘤等，同時(shí)情緒激動(dòng)、過度勞累、用力過猛及血壓波動(dòng)等也屬于其誘發(fā)因素[10]。外科手術(shù)是現(xiàn)階段臨床上治療急性腦出血的主要手段，既往常用的開顱血腫清除術(shù)雖可有效清除患者顱內(nèi)血腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)及癥狀緩解，但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及術(shù)后恢復(fù)慢等問題，近年來在臨床上的應(yīng)用有所受限[11～12]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展與進(jìn)步，微創(chuàng)血腫清除術(shù)在急性腦出血治療中的應(yīng)用較多，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[13～14]。但不管應(yīng)用何種術(shù)式，均需高度警惕術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生，避免影響患者預(yù)后；同時(shí)，受血腦屏障的影響，使用抗菌藥物通常無法發(fā)揮明顯抗菌作用，導(dǎo)致治療難度較高，在很大程度上增加了患者術(shù)后的病死風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，采取何種方法來減少微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生成為臨床探討的重要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示，兩組不同性別、不同尿激酶輸注次數(shù)、不同引流管位置及是否預(yù)防使用抗菌藥物者占比相當(dāng)（P＞0.05）；感染組年齡≥60 歲、GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病和低蛋白血癥、腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 者占比明顯高于未感染組（P＜0.05）。提示年齡、GCS 評(píng)分、糖尿病、低蛋白血癥、腦脊液漏及引流管留置均可能屬于微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療急性腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。多因素Logistic 回歸分析顯示，GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病、有腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 均可能屬于術(shù)后顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素（OR值＞1）。與嚴(yán)秀友等[16]研究結(jié)果一致。分析原因：（1）GCS 評(píng)分是醫(yī)學(xué)上評(píng)估患者昏迷程度的一種高效且客觀的評(píng)分手段，評(píng)分越高代表患者意識(shí)狀態(tài)越好，評(píng)分＜9 分提示急性腦出血患者已昏迷，這通常是因腦部出血量較大，嚴(yán)重壓迫患者腦組織所致，臨床上對(duì)此類患者行微創(chuàng)血腫清除術(shù)時(shí)一般要通過多次注射尿激酶來溶解血栓，藥物注射期間可能會(huì)造成少量腦脊液逆流，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)感染。（2）糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，長期高血糖狀態(tài)不僅會(huì)引起各種組織，尤其是眼、腎、心臟、血管及神經(jīng)等部位的慢性損害及功能障礙，損害機(jī)體免疫功能，而且機(jī)體內(nèi)存在抗感染能力的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞等黏附性、移動(dòng)性、吞噬性、殺菌性以及趨化性等特性也會(huì)明顯削弱；另外，糖尿病也會(huì)對(duì)組織的修復(fù)及再生能力造成影響，延長穿刺部位愈合時(shí)間，引起腦脊液持續(xù)性滲出，最終導(dǎo)致穿刺部位感染。（3）腦脊液是存在于腦室及蛛網(wǎng)膜下腔部位的一種無色透明液體，包圍并支持著整個(gè)腦及脊髓，含有豐富的營養(yǎng)物質(zhì)對(duì)腦脊髓起到營養(yǎng)支持作用，但其缺乏免疫球蛋白M（IgM）、補(bǔ)體等成分，所以一旦出現(xiàn)腦脊液漏，將會(huì)造成細(xì)菌侵入，引起病原菌定植，增加顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。（4）與開顱血腫清除術(shù)不同的是，微創(chuàng)血腫清除術(shù)并不會(huì)直接清除處理顱內(nèi)血腫，而是通過抽出血腫中心的血腫液后再注射一定量的尿激酶來溶解血腫，術(shù)后通過留置引流管引流溶解液，而引流管的留置不僅會(huì)對(duì)切口愈合狀況造成影響，還可能會(huì)由于與患者頭皮部位固定欠牢固使外界空氣進(jìn)入顱內(nèi)，空氣中含有的病菌極有可能會(huì)定植于顱內(nèi)，誘發(fā)顱內(nèi)感染，而且隨著留置時(shí)間的延長，顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之升高[18]。

綜上所述，GCS 評(píng)分＜9 分、合并糖尿病、有腦脊液漏及引流管留置時(shí)間≥3 d 急性腦出血患者微創(chuàng)血腫清除術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需針對(duì)上述危險(xiǎn)因素及時(shí)采取相關(guān)措施，降低術(shù)后顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。