手術室護士術中壓力性損傷風險評估障礙因素的質性研究*

李躍萍，宋輝，王新月，瞿田星

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家惡性腫瘤臨床醫學研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津，300060）

術中獲得性壓力性損傷（intraoperatively acquired pressure injury，IAPI）指病人在實施手術過程中發生的壓力性損傷［1］，發生于術后幾小時到術后6d 內，以術后1～3d 最為多見。美國壓瘡咨詢委員會的數據顯示，IAPI 約占醫院獲得性壓力性損傷的45%［2］。惡性腫瘤手術病人老年者居多、營養不良、手術難度高、創傷大、時間長、體位嚴格限制等因素成為急性壓力性損傷的高危人群［3-4］。惡性腫瘤手術中IAPI發生率為12.50%［5］，腫瘤消耗性疾病狀態，一旦發生IAPI，機體修復能力減退，延長康復時間，增加病人的身心痛苦，嚴重時繼發感染引起敗血癥甚至危及生命，增加護理負擔和醫療資源消耗［6～7］。手術室護士是惡性腫瘤手術病人的看護人，承擔著IAPI 防控的責任。美國通過積極的防護策略，自2006 年到2015年壓力性損傷總患病率從13.5%下降到9.3%［8］。平均每人每天的預防成本較治療成本更低［9］。而風險評估是預防壓力性損傷的第一步［10］，但大多數醫院手術室風險評估使用普適量表，缺乏手術前、中、后專用評估量表，同時缺乏統一的風險評估指南、標準或規范［11］。調查顯示，手術室護士評估工具使用率為43.8%、使用準確率25.64%［12～13］，手術前、中、后全面評估率為52.5%［11］，評估效率和質量有待提高，其術中壓力性損傷預防及評估工作的障礙因素值得深入探討。相比量性研究，質性研究更能深入了解手術室護理人員風險評估工作的障礙因素，為臨床提供參考依據，現將方法和結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣方法，依據手術室護士臨床核心能力分級［14］、性別、年齡、學歷、職稱、護齡、亞專科手術配合類別，按照最大化差異的原則選取研究對象，選取某三級甲等腫瘤專科的14 名醫院手術室護士作為研究對象進行半結構式深入訪談。 納入標準：①參與腫瘤外科病人手術配合工作；②臨床工作時間≥3 年，可獨立勝任巡回工作崗位；③已完成術中壓力性損傷風險評估的培訓；④自愿參與本次訪談。排除標準：①進修及輪轉護士；②非臨床一線護理人員。研究對象以序號1～14 表示，其一般資料見表1。

1.2 方法

訪談前訪談人員說明訪談的目的、意義，堅持隱私保護的原則，采用半結構式深入訪談方法，訪談環境安靜，無其他人員在場，面對面進行資料收集，訪談時間為20～30min。訪談提綱包括：①您認為是否有必要對腫瘤手術病人進行壓力性損傷風險評估？②您能否在日常工作中按要求及時進行壓力性損傷風險評估？③若未按要求執行，原因是什么？④在執行壓力性損傷風險評估過程中遇到過哪些情況？根據訪談提綱內容適時提問，鼓勵被訪談者表達出內心真實感受與想法，并觀察訪談者表情及語氣，以“1、2......”的順序對被訪談者編號，訪談樣本量以訪談內容無新意主題出現，信息飽和為依據。本科室使用《天津市手術病人壓力性損傷風險評估量表》［12］，分為術前、術中、術后風險評估，包括病人固有因素7 項、手術因素6 項，有較好的信效度和預測能力，已在天津市42 家2 級以上醫院廣泛推廣使用。

1.3 資料分析方法

資料分析與資料收集同時進行，資料收集開始時在每次訪談后及時對收集上來的資料進行文本轉錄，錄音資料轉錄為文本資料后，邊聽錄音邊對照文本，確保資料的準確性和資料的飽和度。采用Colaizzi 現象學研究方法［15］進行分析：詳細記錄并仔細閱讀所有的訪談資料；識別并摘錄出有意義的陳述；對反復出現的觀點進行編碼；對編碼后的觀點尋找共同概念和特征，形成主題雛形；將主題雛形聯系到研究對象的敘述進行詳細描述；反復比較類似的主題雛形及其描述，構建主題；必要時將結果返回被訪者，求證真實性，提高研究效度。

2 結果

2.1 手術室護士術中壓力性損傷風險評估認知程度較低

2.1.1 部分護士缺乏術中壓力性損傷風險評估相關知識 訪談中發現手術室護理人員壓力性損傷知識缺乏持續更新，不明確風險評估需連續性和動態性；認為術后評估僅是手術結束時即刻觀察受壓部位有沒有壓力性損傷的發生；不知如何評估，盲目采取防護措施甚至過度防護。護士10：“壓瘡評估量表中只有術前和術后項，術中還要評估啊，這個我都不知道！”護士11：“病人手術結束后離開手術室之前，我會常規查看皮膚，沒有出現壓瘡就安全了。”護士6：“對于肺癌胸腔鏡的手術，我都會在易發生壓瘡的部位貼上壓瘡貼，病人都沒有出現過壓瘡。”

2.1.2 高年資護士更傾向經驗性評估 訪談中發現部分護士傾向于臨床經驗評估，缺乏科學的量化指標。護士2：“病人營養狀態好、術中床單位平整是平臥位避免壓瘡發生的最主要兩個因素，你看時間很長的乳腺癌腹壁下動脈穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator，DIEP） 手術也沒有哪個病人骶尾部出現壓瘡的。”護士8：“像消瘦、水腫、胰腺癌惡液質的病人皮膚很容易壓瘡，再有就是體位擺不好也容易出壓瘡。”護士11：“年輕的腫瘤病人，手術時間短基本上不會出現壓瘡的。”

2.2 術中壓力性損傷風險評估工具有待完善

2.2.1 使用評估工具不便捷 訪談中部分護士表示評估量表相關數據統計、查找不方便；部分指標判斷不明確，需要反復思考。護士1：“體重指數這一項，要在病歷中查找體溫單，然后計算數值，這個過程很浪費時間。”護士3：“我知道血清白蛋白的數值對腫瘤病人壓瘡防護很重要，但病人化驗單很多，查找不方便。”護士1：“體位那個選項里面都是常規體位，像側仰臥位、側俯臥位這種到底應該放在哪一個選項里面？”護士6：“控制性降壓這一項中，血壓低于多少算是控制性降壓。”

2.2.2 評估結果未能直接指導護理實踐 訪談中部分護士表示評估量表未能完全發揮臨床輔助決策指導作用。護士1：“很多年輕護士最關注的問題還是護理措施，即使使用了評估量表，知道了有風險，對臨床措施沒有針對性的指導作用。”護士2：“量表主要是判斷病人是不是容易發生壓瘡，但是我更想知道哪些部位更容易發生。”護士3：“一位肌無力的手術病人，我評估的活動度為嚴重受限，而另一位同事評估的是完全受限。”

2.3 評估時機及對象不統一

2.3.1 最佳評估時機不確定 訪談中部分護士表示不能準確把握術中、術后評估的合理時機；因工作過忙錯過了評估時機導致評估缺失或后補。護士13：“壓瘡術前評估這部分，術前訪視后可以及時完成，但術中、術后評估我總是掌握不好時機。”護士10：“病人術中出血需要再次評估，那時光顧著忙活了，等手術結束后才想起來，趕緊補一個。”護士12：“病人術后評估時正好是巡回護士特別忙的時候，需要手術清點、協助大夫分類標本、撤除儀器設備、病人蘇醒安全防護等，太容易忘記評估。”

2.3.2 重點評估對象不明確 訪談中部分護士表示不明確哪些類型的手術病人需要進行風險評估。護士1：“咱們有沒有一個標準，哪些病人需要評估，最起碼我覺得那些局麻的小手術是不需要的。”護士3：“乳腺癌手術的病人，術前評估我要看人家骶尾皮膚，自己都覺得很奇怪，病人也不理解啊！”護士8：“是所有的手術都要評估嗎，那像甲狀腺癌手術的病人，經常半小時一臺，節奏太快了，這樣評估有實際意義嗎？”

2.4 缺乏多方協作和配合

2.4.1 與病房護理工作不夠銜接 訪談中部分護士表示手術室術中壓力性損傷風險評估工作與外科科室銜接不夠。護士11：“一個病人術后評估是高風險，我和病房護士交接，她說知道了，后面就沒再理我，幾天后我又回訪，她們說觀察了，用病房的評估量表是低風險。”護士12：“一次一個胰腺癌的病人，術前發現骶尾部很紅，和病房電話溝通才知道病人在病房就是壓瘡高風險，還好我及時發現。”護士14：“一次病人術后去蘇醒室，病情不穩定又轉入ICU，ICU的護士打來電話說病人骶尾部壓紅，讓我去ICU確認一下，我出室評估了病人沒事，這讓我很郁悶。”

2.4.2 與手術醫生不夠協作 訪談中發現手術室護士單方面重視評估，缺乏醫生支持，評估工作進展不順利。護士5：“術后評估我想翻身看一下病人皮膚，有時候麻醉和外科醫生不配合，還嫌我事多，唉！”護士9：“一次腔鏡直腸癌前切術，病人頭低腳高的角度太大了，我提醒醫生這樣有壓瘡的危險，他們不以為然。”護士14：“一次手術中提醒拉鉤的醫生不用的拉鉤及時歸還別放病人身上，長時間壓著對病人皮膚不好，他們說我小題大做。”

2.5 評估結果責任風險并未界定

訪談中部分護士表示病人術后出現壓瘡責任劃分難界定，認為病人離室前評估皮膚完好是最低限度的責任界限，甚至擔心因評估結果承擔責任風險。護士8：“病人術后回病房，如果術后出現壓瘡了，咱們確定出室前皮膚是完好的，也不會有太大責任。”護士9：“如果術后評估我評的是高風險，病人術后出現壓瘡了，很有可能認為是我的責任。”護士11：“定義中提出術后6d 內發生的壓瘡都有可能和術中有關，如果病人術后出現壓瘡了，我的評估明確寫的低風險皮膚完好，這個評估表能不能說明我沒有責任。”

3 討論

3.1 重視手術室護士IAPI風險評估知識培訓，提高護理人員的知信行

本研究發現，部分護士缺乏IAPI 風險評估相關知識，與魏彥姝等［16］研究結果一致。手術室護士風險評估知識的掌握受自主學習能力影響，自主學習能力不足，部分護士新的理論知識得不到更新［17］，如部分護士對IAPI 發生時間相關知識陳舊，護士知識短板集中在動態連續評估和危險因素評估等方面。原因可能是目前IAPI 風險評估研究不足，未考慮腫瘤手術及病人的特殊性，缺乏腫瘤專科IAPI 風險評估知識特定指導，較多根據既往常規護理經驗進行風險評估。研究發現［11］，高年資護士傾向經驗性評估，憑借自身經驗采取護理措施。此外，經驗性評估行為也反映風險評估重視程度較低，腫瘤專科手術室護士培訓較多集中于手術配合、隔離技術、應急處理能力等［18-19］。其可能導致護士對風險評估重要性缺乏認知，易忽視相關知識的積累。因此，周期性開展IAPI 風險評估知識培訓，除共性風險評估知識外，針對腫瘤手術病人特殊性，還需要有與之匹配的評估因素，包括微環境控制、圍術期長期用藥、腫瘤部位不同手術體位的選擇及變化等知識［6］，同時對自主學習能力較低的護士采取考核等輔助措施，提高護士的知識儲備，改變對風險評估重要性的認識，影響風險評估行為［20］。

3.2 優化腫瘤手術病人IAPI風險評估管理策略

3.2.1 優化風險評估工具，提高評估效率及準確率 本研究結果表明，風險評估工具使用不便捷，與宋輝等［21］研究結果一致。風險評估工具應用效果會受到臨床操作便捷性的影響，耗時及不方便的評估工具降低手術室護士完成規范評估的積極性和主動性；評估難度大的指標不利于執行甚至得出不準確的數據，因此，在專科風險評估量表基礎上，可推廣信息化風險評估模式［22］，節約時間，同時錄入評判指標的詳細釋義，如側臥位指標錄入肺癌側臥折刀位、腎癌90°側臥位、腎癌70°側臥位等，達到同質化評估。

3.2.2 優化評估輔助決策，提供臨床實踐指導 本研究發現，評估結果未能直接指導護理實踐，與張冉等［23］研究結果一致，腫瘤手術病人IAPI受腫瘤手術種類、病人病情、手術體位、時間等多因素影響［4］，而臨床護士壓力性損傷防護能力存在差異［24］，結構化的護理決策及措施提供臨床標準化實踐指導可有效提高護士對IAPI風險評估及預防能力。因此，在信息化基礎上，根據風險評估級別自動推薦與之匹配的預防措施，可指導臨床實踐工作。

3.2.3 優化時機指導及對象篩查策略，提高評估的連續性及精準性 羅彩鳳等［11］研究發現，手術室護士實施IAPI風險評估無統一的評估程序，評估頻次、時間點各不相同。原因可能是目前國內沒有統一的評估技術指導，理論與實踐存在差距，評估時機不統一。因此，優化評估時機指導，利用手術室護士對清點時機的熟悉程度指導評估時機［12］，如食管癌三切口術中變換體位時機（等同于術中添加物品清點時機），可有效指導術中體位變換執行術中評估，但國內醫療機構大多根據國外指南自行制定風險評估流程，評估程序的統一還需要未來將進一步探索。IAPI預防專家共識［25］提出，有必要對所有手術病人進行壓力性損傷風險評估，但臨床實際工作繁忙阻礙了壓力性損傷預防工作進展［26］，當前國內護理人員相對緊缺的情況下，精準、有效的評估需求逐漸增加［27］。多項研究［28-31］涉及對腫瘤外科手術病人IAPI風險因素分析，但并未形成統一的對象篩查標準，腫瘤手術病人IAPI高危人員篩查仍然是目前臨床研究的熱點。

3.3 提升多方協作與配合，信息共享、責任共擔

本研究結果表明，IAPI 風險評估缺乏多方協作與配合且評估結果責任風險并未劃分，張雨［32］研究發現，目前臨床中壓力性損傷的管理大多以科室為單位獨立管理，病人圍術期皮膚管理缺乏整體性和連續性。一旦病人術后發生壓力性損傷，因擔心影響科室質量及個人績效，責任推諉，不利于腫瘤病人圍術期皮膚管理。同時，醫生參與動態評估可有效提升評估的可靠性［33］，但臨床中各學科關注的角度不同，醫生對IAPI 風險評估參與度需加強。因此，完善IAPI 風險評估管理模式，護理一體化、醫護一體化分工合作、信息共享、責任共擔的共事模式［34］，多方協作團隊對圍術期病人動態、連續評估，發揮各方專業優勢，默契配合并且相互監督，制定個體化整體防護策略。伴隨腫瘤分科逐漸細化，醫護知識專科化明顯，多方協作團隊配合模式有效彌補手術室IAPI 風險評估獨立性、局限性，在顱腦腫瘤手術、胃癌手術領域均已應用［34～35］。

4 結論

手術室護士在評估術中壓力性損傷風險過程中評估認知程度較低，評估工具有待完善，評估最佳時機及重點評估對象不確定，缺乏多方協作和配合且評估結果責任風險并未劃分相關障礙因素，因此，護理管理者應重視手術室護士IAPI 風險評估知識培訓，提高護理人員的知信行，優化腫瘤手術病人IAPI風險評估管理策略，同時提升多方協作與配合，構建信息共享、責任共擔的共事模式，后期可開展對參與圍術期壓力性損傷風險評估的病房護士進行訪談，更全面了解圍術期壓力性損傷交接配合過程中的障礙因素，探討更加準確、有效的團隊協作評估模式。