頭頸癌患者身體意象干預(yù)策略的研究進(jìn)展

賈澤歡，寧艷，韓世范，2

（1山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，2山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原，030001）

頭頸癌（head and neck cancer，HNC）是目前世界范圍內(nèi)常見(jiàn)的惡性腫瘤，在各類腫瘤中發(fā)病率位居世界第6 位［1］。頭頸癌疾病本身及其治療會(huì)帶來(lái)組織缺損、畸形、疤痕、淋巴水腫、纖維化等身體外觀改變以及吞咽、發(fā)音等功能障礙，從而影響患者對(duì)自己身體形象的認(rèn)知、態(tài)度和行為調(diào)控，出現(xiàn)身體意象失調(diào)（body image disturbance，BID）［2］。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)頭頸癌患者BID 的發(fā)生率約為48.26%［3］，且BID又會(huì)伴隨自我否定、抑郁、自卑、飲食失調(diào)、社會(huì)孤立等，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量［4］。因此，需要系統(tǒng)有效的干預(yù)措施來(lái)改善HNC 患者的身體意象問(wèn)題。目前，國(guó)外雖有學(xué)者開(kāi)展針對(duì)癌癥患者身體意象的干預(yù)研究，但以乳腺癌患者為主，針對(duì)HNC 患者身體意象的干預(yù)研究較少，且缺乏對(duì)相關(guān)理論依據(jù)的總結(jié)，而國(guó)內(nèi)仍以橫斷面研究為主，鮮少有干預(yù)類文獻(xiàn)報(bào)道。因此，本文通過(guò)對(duì)HNC 患者身體意象的概念、測(cè)量工具、影響因素以及身體意象干預(yù)的理論基礎(chǔ)、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀等方面進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)HNC 患者身體意象的干預(yù)研究提供理論依據(jù)和實(shí)踐參考。

1 頭頸癌患者身體意象研究的概述

1.1 身體意象（body image，BI）的概念

BI又稱為身體形象、體像。心理學(xué)家SCHILDER［5］首次將其定義為人腦中對(duì)自己身體形成的圖像；SLADE［6］認(rèn)為，BI 是個(gè)人對(duì)身體特征和身體組成部分的感知和態(tài)度。后來(lái)，BI 的概念不斷豐富，可概括為：BI 包括個(gè)體對(duì)自己整個(gè)身體外觀和功能的感知、態(tài)度、認(rèn)知、情感、行為，其中感知強(qiáng)調(diào)個(gè)體對(duì)其身體主觀評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性；態(tài)度是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己身體外觀和功能的滿意程度；認(rèn)知即個(gè)體對(duì)自己身體的信念；情感即感覺(jué)和情緒；行為是指?jìng)€(gè)體為應(yīng)對(duì)身體意象改變而采取的行為措施［7］。這是目前對(duì)BI 概括較為全面的定義。BI 也受他人評(píng)價(jià)、社會(huì)支持等外界環(huán)境影響而不斷變化。當(dāng)個(gè)體對(duì)自己的身體持負(fù)面評(píng)價(jià)、消極的態(tài)度、認(rèn)知、情感和負(fù)性行為調(diào)控時(shí)，便發(fā)展成為了BID。癌癥患者的BID 具體包括3 個(gè)特征：①對(duì)外觀變化的自我感知和不滿；②某些身體功能的下降；③身體外觀和功能變化帶來(lái)相應(yīng)的心理困擾［8］。因此，對(duì)于HNC 患者，在關(guān)注身體外觀變化的同時(shí)，也不能忽視身體功能障礙對(duì)其BI產(chǎn)生的影響。

1.2 頭頸癌患者BI的測(cè)量工具

頭頸癌患者BI 的測(cè)量工具包括非特異性和特異性量表。目前，臨床使用較多的非特異性量表包括身體意象量表（body image scale，BIS）［9］、德里福德外觀評(píng)估量表24（the derriford appearance scale 24，DAS24）［10］、多維自我身體意象關(guān)系問(wèn)卷（multidimensional body-self relations questionnaire，MBSRQ）［11］等，其中以BIS 的使用頻率最高。但上述非特異性量表都只包含了與外觀相關(guān)的條目，維度相對(duì)比較單一，且缺乏對(duì)頭頸癌群體的針對(duì)性。特異性量表在國(guó)外發(fā)展已較為成熟，如適用于頭頸部皮膚癌患者的身體意象問(wèn)卷（body image questionnaire，BIQ），包括外貌、認(rèn)知、行為和社會(huì)4個(gè)維度，共15 個(gè)條目，總得分越高，身體意象水平越低，該量表的Cronbachα 系數(shù)為0.74～0.86［12］。GRABOYES 等［13］于2020 年研制出頭頸部身體意象障礙清單 （inventory to measure and assess image disturbance-head & neck，IMAGE-HN），包括4個(gè)方面：他人對(duì)外貌的反應(yīng)、個(gè)人對(duì)外貌的不滿、功能障礙的困擾、社會(huì)回避和孤立，共24 個(gè)條目，總得分越高，BID 越嚴(yán)重，該量表經(jīng)過(guò)信度與效度檢驗(yàn)，可靠性為0.8。BIQ 和IMAGE-HN 都涉及了BI 的多個(gè)維度，對(duì)HNC 患者BI 的測(cè)量較為全面，但都缺乏國(guó)內(nèi)漢化版本，這可作為未來(lái)BI 測(cè)量工具的研究方向之一，也可結(jié)合國(guó)內(nèi)文化背景和醫(yī)療環(huán)境，開(kāi)發(fā)適合我國(guó)HNC 患者的特異性BI 測(cè)量工具。

1.3 頭頸癌患者BI的影響因素

HNC 患者的BI 水平受人口社會(huì)學(xué)因素、疾病與治療相關(guān)因素、心理社會(huì)因素等的共同影響。CHEN 等［14］的研究發(fā)現(xiàn)，接受過(guò)手術(shù)治療、腫瘤分期較高、放射劑量較大以及腫瘤部位為口腔的HNC 患者更容易出現(xiàn)BID。我國(guó)學(xué)者曹家燕等［15］采用BIS對(duì)HNC 術(shù)后患者的BI 現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，焦慮情緒、腫瘤分期、積極應(yīng)對(duì)方式、文化程度和性別是HNC 患者BI 水平的影響因素，其中女性患者的BI 水平較男性患者差，文化程度越高的患者其BI水平越差。這與MACIAS 等［16］的研究存在不同，該研究發(fā)現(xiàn)教育程度低的患者BID 更嚴(yán)重，造成上述矛盾的原因可能為教育程度的分類不同或研究人群的異質(zhì)性等，教育程度對(duì)HNC 患者BI 水平的影響仍需進(jìn)一步研究。另外，MACIAS 等［16］的研究還發(fā)現(xiàn)，失業(yè)以及接受過(guò)游離皮瓣重建術(shù)的患者BI 水平更低。未來(lái)可針對(duì)上述影響因素和重點(diǎn)人群制定相應(yīng)的干預(yù)措施，緩解焦慮情緒、促進(jìn)積極應(yīng)對(duì)、對(duì)皮瓣重建術(shù)的患者進(jìn)行相關(guān)健康教育，從而改善HNC患者的身體意象。

2 BI干預(yù)研究的理論依據(jù)

2.1 客體化理論（objectification theory）

客體化理論［17］提出，女性在觀察和評(píng)價(jià)自己的身體時(shí)，主要是基于身體外表，而不是身體功能。女性將自己內(nèi)化為一個(gè)觀察者來(lái)對(duì)外表進(jìn)行評(píng)估，并將自己的身體視為一個(gè)基于外表被觀看和評(píng)價(jià)的客體，即自我客體化。這種傾向會(huì)導(dǎo)致較低的身體滿意度和抑郁、飲食失調(diào)等負(fù)面結(jié)果。基于該理論，可從身體外觀和功能兩方面對(duì)HNC 患者進(jìn)行BI 干預(yù)。一方面，可對(duì)比較注重外貌的HNC 患者進(jìn)行美容護(hù)理，隱藏外貌變化，增加其對(duì)外表的滿意程度［18］；另一方面，有研究發(fā)現(xiàn)［19］，對(duì)身體的功能定位，即關(guān)注身體的感覺(jué)和它能做什么，是積極身體形象的關(guān)鍵組成部分，由此衍生出“身體功能書寫”干預(yù)方法，引導(dǎo)患者將注意力轉(zhuǎn)移到自己身體尚能執(zhí)行的有價(jià)值的功能上，從而減少身體外觀的潛在有害傾向，形成更健康的身體形象。

2.2 社會(huì)比較理論（social comparison theory）

社會(huì)比較理論是指?jìng)€(gè)體會(huì)將自己的身體與他人的身體進(jìn)行比較，以形成自我評(píng)價(jià)［20］。社會(huì)比較包括3 種不同機(jī)制的比較方式：①上行比較（即有外貌變化或功能障礙的HNC 患者將自己與正常個(gè)體進(jìn)行比較）；②平行比較（即與自己境況相仿的對(duì)象進(jìn)行比較）；③下行比較（即與病情更嚴(yán)重、外貌或功能缺陷程度更大的患者進(jìn)行比較）。社會(huì)比較理論強(qiáng)調(diào)社會(huì)比較在身體意象形成過(guò)程中的作用，研究發(fā)現(xiàn)，向上的社會(huì)比較會(huì)導(dǎo)致自卑的產(chǎn)生，平行比較的結(jié)果由于比較對(duì)象的具體情況不同而具有不確定性，而下行比較則有助于提高自尊［21］。即使上行比較會(huì)帶來(lái)負(fù)面后果，但人們不會(huì)因此就停止比較行為。在BI 的形成過(guò)程中，若要提高HNC 患者的BI水平則應(yīng)盡可能削弱上行比較所帶來(lái)的有害影響，可從BI 的認(rèn)知和行為維度入手，增強(qiáng)患者對(duì)自己身體的信念，減少上行比較行為或使患者在進(jìn)行上行比較時(shí)不至于太過(guò)自卑。

2.3 社會(huì)認(rèn)同理論（social identity theory）

社會(huì)認(rèn)同理論［22］認(rèn)為，人們?cè)谏鐣?huì)生活中擁有多重社會(huì)身份、扮演多重社會(huì)角色，通常會(huì)根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇特定的群體并建立群體歸屬感，以得到認(rèn)同、自尊等積極情感的滿足。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是患者會(huì)自動(dòng)融入對(duì)自己做出正面描述和評(píng)價(jià)的那個(gè)特定群體，比如家人、病友等。社會(huì)比較理論和社會(huì)認(rèn)同理論的區(qū)別在于，前者強(qiáng)調(diào)自身因素，后者強(qiáng)調(diào)外部環(huán)境、社會(huì)因素等對(duì)患者的影響。對(duì)于BID 的HNC 患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)?shù)玫讲∮选⒓胰艘约吧鐣?huì)的認(rèn)可和支持時(shí)，會(huì)有助于增加他們的社會(huì)歸屬感，提高自尊。因此，可由具有相似癥狀的志愿者患者對(duì)其進(jìn)行同伴支持教育，緩解焦慮、抑郁情緒，改善生活質(zhì)量。

3 癌癥患者BI的干預(yù)研究

3.1 美容護(hù)理（beauty care，BTC）

BTC 是指為有外觀缺陷的癌癥患者提供美容化妝技術(shù)或皮膚護(hù)理相關(guān)知識(shí)，中和缺陷，從而增加自信，給自身及他人帶來(lái)愉悅的情感體驗(yàn)，有利于社會(huì)交往和心理健康［18］。CHEN 等［23］招募了66 例完成治療3 個(gè)月以上、有明顯面部缺陷的女性HNC 患者，試驗(yàn)組由接受過(guò)美容培訓(xùn)的護(hù)士、美容師為其進(jìn)行面對(duì)面皮膚護(hù)理教育，包括解剖學(xué)、生理學(xué)、美容產(chǎn)品及禁忌癥等相關(guān)知識(shí)，并提供美容化妝演示和3h的練習(xí)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；干預(yù)完成3 個(gè)月后，試驗(yàn)組患者的抑郁、焦慮、社交恐懼等心理問(wèn)題明顯改善，兩組患者的BIS 得分都有所下降，提示BI 水平有所提高，但組間比較無(wú)差異。RICHARD 等［24］對(duì)44 例乳腺癌患者進(jìn)行美容化妝培訓(xùn)結(jié)果也顯示，BTC 干預(yù)雖可降低抑郁水平、提高自尊，卻對(duì)BI 水平無(wú)顯著作用。以上研究顯示，BTC 對(duì)癌癥患者身體意象的干預(yù)效果并不顯著，這與1 項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［25］的結(jié)果一致。分析原因可能為：①BTC 相關(guān)知識(shí)的教育開(kāi)始時(shí)間較晚；②化妝品的副作用或放化療降低了患者對(duì)美容產(chǎn)品的耐受性，導(dǎo)致患者縮短甚至放棄干預(yù)；③BTC 只能解決外貌相關(guān)問(wèn)題，對(duì)伴有功能障礙的BID 患者效果不佳。雖然BTC 對(duì)BI 水平的干預(yù)效果有待商榷，但相關(guān)定性研究［26］表明，BTC可提高患者的自我認(rèn)同、增加情感支持，并促進(jìn)體力活動(dòng)。因此，BTC 仍有必要進(jìn)行，未來(lái)可對(duì)單純由外貌改變而引起B(yǎng)ID 的患者進(jìn)行BTC 干預(yù)，干預(yù)應(yīng)在治療初期即開(kāi)始進(jìn)行，選擇較溫和的美容化妝產(chǎn)品，也可改善美容化妝方案，與其他干預(yù)措施相結(jié)合，進(jìn)一步驗(yàn)證BTC 在HNC 患者中的干預(yù)效果。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)

認(rèn)知行為治療已成為BI 護(hù)理的常用干預(yù)措施，針對(duì)社會(huì)文化和心理風(fēng)險(xiǎn)因素，采用認(rèn)知重組、自我監(jiān)控、暴露練習(xí)和技能訓(xùn)練等方法，旨在改變導(dǎo)致消極自我認(rèn)知和BI 的思想、感覺(jué)和行為［27-28］。2020 年GRABOYES 等［29］對(duì)10 例BIS 得分≥5 分的HNC 術(shù)后患者進(jìn)行了1 項(xiàng)小樣本的遠(yuǎn)程認(rèn)知行為干預(yù)，包括5 個(gè)主題：①關(guān)于形象和外表信念的心理教育；②認(rèn)知模式介紹與認(rèn)知重構(gòu)；③回避行為與社會(huì)支持；④應(yīng)對(duì)角色轉(zhuǎn)變和尋找自我支持；⑤識(shí)別個(gè)人價(jià)值觀。干預(yù)共進(jìn)行5 次，每次60min，干預(yù)結(jié)束后1 個(gè)月時(shí)，BIS 得分平均下降4.56 分，干預(yù)后3 個(gè)月時(shí)BIS 得分平均下降3.56 分，患者的BI 水平得到改善，且對(duì)該項(xiàng)干預(yù)的滿意度很高。除此之外，國(guó)外還有研究驗(yàn)證小組形式的認(rèn)知行為治療在癌癥患者BI 護(hù)理中的應(yīng)用效果。癌癥后恢復(fù)身體意象（restoring body image after cancer，ReBIC）是ESPLEN等［28］于2018 年研發(fā)的面對(duì)面小組干預(yù)工具，干預(yù)內(nèi)容包括三個(gè)模塊：①引導(dǎo)意象練習(xí)，如鏡子暴露療法、運(yùn)用顏色探索自我意識(shí)等，以促進(jìn)個(gè)人身份和自我形象表達(dá)；②心理治療部分，遵循團(tuán)體治療原則，為參與者提供相互支持的環(huán)境，通過(guò)小組成員之間的經(jīng)驗(yàn)分享替代學(xué)習(xí)，鼓勵(lì)情感表達(dá)；③信息教育材料，提供身體意象和功能管理策略以及社會(huì)文化因素對(duì)身體形象影響的相關(guān)知識(shí)。該團(tuán)隊(duì)招募了194例完成治療的乳腺癌患者，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組的131 例患者接受ReBIC 團(tuán)體干預(yù)，每周8 次，每次90min，持續(xù)8w；對(duì)照組不接受任何心理治療。干預(yù)結(jié)束時(shí)，兩組患者BI 得分無(wú)顯著性差異，但隨訪至1 年后，干預(yù)組患者對(duì)BI 的擔(dān)憂水平明顯降低，生活質(zhì)量也優(yōu)于對(duì)照組。ReBIC 于2020 年被轉(zhuǎn)化為線上形式，在女性乳腺癌患者中也取得了滿意的效果［30］。上述研究充分證明了認(rèn)知行為干預(yù)在癌癥患者BI 中的作用，未來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者可借助國(guó)外已有干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，驗(yàn)證網(wǎng)絡(luò)化團(tuán)體認(rèn)知行為治療在我國(guó)HNC 患者BI 中的應(yīng)用效果。

BTC 試圖通過(guò)隱藏外觀改變來(lái)管理BI，而認(rèn)知行為療法重點(diǎn)關(guān)注與BI 有關(guān)的行為和認(rèn)知改變，因此后者對(duì)外貌改變較小、功能障礙較嚴(yán)重的患者意義更大。

3.3 體力活動(dòng)（physical activity，PA）干預(yù)

運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式多種多樣，包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻力訓(xùn)練以及舞蹈、瑜伽等，PA 干預(yù)可增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保持身體健康、緩解疼痛和負(fù)性情緒，從而明顯改善癌癥患者的各種功能、生理和心理指標(biāo)［31-32］，但目前缺乏針對(duì)HNC 患者BI 的PA 干預(yù)。PAULO等［33］對(duì)36 例女性乳腺癌患者進(jìn)行了1 項(xiàng)為期9 個(gè)月的運(yùn)動(dòng)干預(yù)試驗(yàn)，隨機(jī)分配到試驗(yàn)組的18 例患者接受每周3 次的綜合訓(xùn)練計(jì)劃，包括40min 的阻力訓(xùn)練和30min 的有氧訓(xùn)練，訓(xùn)練分階段循序漸進(jìn)；此外，試驗(yàn)組患者還需參加每月1 次的健康教育講座。對(duì)照組只參加伸展和放松練習(xí)，每周2 次，每次45min。在基線、干預(yù)3 個(gè)月、6 個(gè)月、9 個(gè)月時(shí)分別測(cè)量?jī)山M患者的BI 得分，結(jié)果顯示，隨著干預(yù)的進(jìn)行，兩組患者BI 水平都有所提高，且3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)組間比較有差異。另外，舞蹈作為一種積極的體力活動(dòng)方式也用于癌癥患者中，THIESER 等［34］對(duì)66 例癌癥患者及其伴侶進(jìn)行45w 的交際舞干預(yù)，每周1 次，結(jié)果表明舞蹈訓(xùn)練可提高患者的自我效能感，促進(jìn)積極的生活方式，但對(duì)BI 和疲勞并無(wú)明顯影響，這可能是因?yàn)閰⑴c者的年齡普遍偏大，對(duì)外表的重視程度沒(méi)有年輕女性高。因此，未來(lái)的研究設(shè)計(jì)應(yīng)考慮年齡對(duì)干預(yù)效果的影響，控制這一混雜因素。積極的體力活動(dòng)可提高癌癥患者的BI 水平，從而改善不良心理狀態(tài)（抑郁、焦慮、痛苦等）［35］。但目前實(shí)施PA 干預(yù)的最主要難題為患者的依從性問(wèn)題，癌癥復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期治療所導(dǎo)致的體力下降、對(duì) PA相關(guān)知識(shí)的缺乏、參與PA 的動(dòng)力或興趣降低等，都會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)依從性［36］，因此可借助互聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)工具等，實(shí)施基于游戲化元素（積分、社交互動(dòng)和排行榜等）的干預(yù)措施［37］，提高患者參與PA 的積極性。另外，由于不同的患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的耐受力不同，不同的運(yùn)動(dòng)類型、強(qiáng)度等都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，因此需要更嚴(yán)格的PA 設(shè)計(jì)（如基于循證的運(yùn)動(dòng)干預(yù)策略），針對(duì)不同階段的HNC 患者，也需制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施。

3.4 寫作訓(xùn)練

3.4.1 基于自我同情的寫作干預(yù) 自我同情可有助于患者減少心理壓力、提高處理和接受負(fù)面經(jīng)歷的能力，改善生活質(zhì)量［38］。以自我同情為基礎(chǔ)的寫作干預(yù)鼓勵(lì)患者描述自己內(nèi)心最真實(shí)的想法和情感，幫助他們以關(guān)懷和支持的方式應(yīng)對(duì)負(fù)面經(jīng)歷［39］。“我改變的身體”（my changed body，MyCB）是一項(xiàng)基于網(wǎng)絡(luò)的自我同情結(jié)構(gòu)化寫作干預(yù)工具，最初旨在幫助乳腺癌患者解決因癌癥治療而導(dǎo)致的BI［40］。SHERMAN等［39］對(duì)304例BID（BIS評(píng)分≥10分）的乳腺癌患者進(jìn)行了30min的在線寫作活動(dòng)，干預(yù)組進(jìn)行MyCB+常規(guī)護(hù)理，患者首先思考并自由書寫下患病后與身體相關(guān)的痛苦事件，然后在五個(gè)自我同情提示（善待自己的身體、對(duì)自己善意的建議、與其他有BI問(wèn)題的患者建立聯(lián)系、意識(shí)到自己的情況和反應(yīng)、總結(jié)最適用于自己情況的自我同情要點(diǎn)）的指導(dǎo)下寫下癌癥治療后的身體形象，整個(gè)書寫過(guò)程從關(guān)注負(fù)面自我逐漸轉(zhuǎn)向?qū)拸V的自我同情視角，最后以關(guān)注個(gè)人情況結(jié)束；對(duì)照組進(jìn)行治療性表達(dá)寫作+常規(guī)護(hù)理，患者沒(méi)有任何與自我同情相關(guān)的寫作提示，只需進(jìn)一步描述事件，直至完成全部寫作內(nèi)容。3個(gè)月隨訪結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的BID和焦慮、抑郁癥狀得到緩解，身體欣賞和自我同情水平提高。該研究支持了MyCB在減少BID和提高身體欣賞能力方面的有效性，隨訪時(shí)間也較長(zhǎng)，但只進(jìn)行了1次30min的在線干預(yù)，其效果有待驗(yàn)證。未來(lái)可比較不同時(shí)長(zhǎng)的干預(yù)方案對(duì)BI的作用效果。MELISSANT等［41］對(duì)87例HNC患者也進(jìn)行了MyCB干預(yù)，隨訪1個(gè)月后患者的自我同情能力明顯提高，但BI、身體欣賞、抑郁癥狀等無(wú)明顯改善。由于該研究為自身前后對(duì)照試驗(yàn)，未設(shè)置對(duì)照組，結(jié)果說(shuō)服力不如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)強(qiáng)；且招募患者時(shí)未設(shè)定嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，任何有BI護(hù)理需求的患者均可參與此項(xiàng)研究，這導(dǎo)致BI障礙程度較輕的患者居于多數(shù)，干預(yù)效果并沒(méi)有乳腺癌患者好。國(guó)內(nèi)目前尚未報(bào)道此類寫作訓(xùn)練對(duì)HNC患者BI的干預(yù)效果。因此，未來(lái)可借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)本土化隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方案，驗(yàn)證其長(zhǎng)期效果。

3.4.2 身體功能書寫 身體功能書寫以客體化理論為指導(dǎo)，是一種以身體為中心的感恩日記干預(yù)，旨在幫助個(gè)體改變對(duì)自己身體的消極看法，培養(yǎng)對(duì)身體功能的欣賞。ALLEVA等［42］首次設(shè)計(jì)了身體功能書寫干預(yù)項(xiàng)目—拓寬視野（expand your horizon）。在干預(yù)開(kāi)始前，參與者會(huì)得到身體功能的簡(jiǎn)要介紹，包括身體功能的舉例清單以及身體功能的重要性。正式干預(yù)課程包括三次寫作任務(wù)，第一次關(guān)注身體的感官（視覺(jué)、味覺(jué)等）和身體活動(dòng)（跑步、 游泳等），第二次關(guān)注身體健康（感冒痊愈、消化食物等）和創(chuàng)造性工作（跳舞、繪畫等），第三次關(guān)注生活自理（進(jìn)食、淋浴等）和人際交流（肢體語(yǔ)言、眼神接觸等）。對(duì)于每一次書寫任務(wù)，參與者都被要求詳細(xì)地描述自己身體所發(fā)揮的功能，并思考這些功能對(duì)自己的重要性和意義（如：我現(xiàn)在每天騎自行車，這使我精力充沛，感到很滿足）。另外，書寫規(guī)則包括：①每一次至少書寫15min；②一旦開(kāi)始寫作，則需堅(jiān)持書寫直至完成，中途不能暫停；③完成寫作后，需將書寫內(nèi)容再通讀一遍，以強(qiáng)化干預(yù)。身體功能書寫最初應(yīng)用于大學(xué)生［43-44］和女性［45-46］群體，研究結(jié)果顯示，該干預(yù)方案可降低參與者的負(fù)面身體自我水平，提高身體滿意度、身體欣賞程度、身體功能感激以及自我同情。有學(xué)者［47］將其應(yīng)用于存在功能障礙的女性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中，干預(yù)組患者進(jìn)行“拓寬視野”書寫訓(xùn)練，對(duì)照組為空白對(duì)照，隨訪1個(gè)月后，與對(duì)照組相比，干預(yù)組身體形象的各個(gè)方面都有所改善，抑郁程度下降。雖然患者的關(guān)節(jié)功能未得到改善，但身體功能書寫可促進(jìn)患者將注意力轉(zhuǎn)移到身體其他尚能執(zhí)行的有價(jià)值的功能上，從而對(duì)身體有更全面的認(rèn)識(shí)，增加信心，減輕BI焦慮。身體功能書寫簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)成本較低、不需要專業(yè)的心理治療師即可完成。但目前，身體功能書寫尚無(wú)在HNC患者中應(yīng)用的報(bào)告，未來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者可將其引入國(guó)內(nèi)，驗(yàn)證其改善BI的效果。

3.5 綜合干預(yù)

BI 是一個(gè)涉及感知、態(tài)度和行為等的多維概念，單一干預(yù)方式的效果有限，有必要結(jié)合多種干預(yù)措施來(lái)共同改善結(jié)果。國(guó)外學(xué)者［48］對(duì)46 例女性乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行了一項(xiàng)多模式的移動(dòng)健康教育干預(yù)，干預(yù)組的教育內(nèi)容包括疲勞相關(guān)信息、體力活動(dòng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、基于認(rèn)知行為的短信教育以及冥想干預(yù)，研究者每天發(fā)送短信跟進(jìn)，以確保參與者的干預(yù)依從性，持續(xù)49d；對(duì)照組進(jìn)行空白對(duì)照。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者BI 水平、疲勞程度都有所改善。KANG 等［49］結(jié)合了心理教育、自我同情訓(xùn)練、美容護(hù)理等干預(yù)方法，形成1 項(xiàng)為期4w 的結(jié)構(gòu)化干預(yù)方案，應(yīng)用于109 例年輕乳腺癌患者中，6 個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者的BI 水平、性功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，且與外貌改變相關(guān)的心理痛苦明顯降低。上述研究證明了綜合干預(yù)對(duì)改善BI 水平的有效性，但尚未在HNC 領(lǐng)域進(jìn)行實(shí)踐。近年來(lái)，HNC 患者的BI 問(wèn)題逐漸得到重視，解決此問(wèn)題需要醫(yī)生、護(hù)士、心理治療師、美容專家等的共同努力，也需要患者及其家庭、社會(huì)的支持，多模式的聯(lián)合干預(yù)可結(jié)合多方力量，從態(tài)度、認(rèn)知、行為等多個(gè)維度同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。另外，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，信息化技術(shù)在患者管理中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，面對(duì)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的BI 問(wèn)題，可充分借助“互聯(lián)網(wǎng)+”，優(yōu)化干預(yù)組合，為HNC 患者提供便捷、高效的心理護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)及展望

BI 干預(yù)是HNC 患者心理護(hù)理、延續(xù)護(hù)理的重要內(nèi)容之一，雖然取得了一定進(jìn)展，但仍存在許多不足。首先，國(guó)內(nèi)關(guān)于HNC 患者的特異性BI 評(píng)估量表的研究較為滯后，建議引進(jìn)或開(kāi)發(fā)適合我國(guó)社會(huì)文化背景的測(cè)評(píng)工具，以提高HNC 患者身體意象測(cè)量的科學(xué)性和有效性。其次，缺乏針對(duì)HNC 患者的BI 干預(yù)研究，理論可為干預(yù)方案的制定提供方向和指導(dǎo)，未來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者可在現(xiàn)階段橫斷面研究基礎(chǔ)之上，結(jié)合國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，探討符合國(guó)內(nèi)實(shí)際情況的BI干預(yù)理論或模型，制定切實(shí)有效的干預(yù)策略。另外，BI 干預(yù)的效果評(píng)價(jià)不應(yīng)只局限于量表，其更是患者的主觀體驗(yàn)，因此還應(yīng)增加質(zhì)性評(píng)價(jià)，探討患者的真實(shí)體驗(yàn)，目前國(guó)內(nèi)也缺少HNC 患者BI 質(zhì)性研究的文獻(xiàn)報(bào)告。在未來(lái)的臨床工作中，還應(yīng)提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)HNC 患者BI 的關(guān)注程度，設(shè)計(jì)高質(zhì)量、大樣本的臨床試驗(yàn)，不斷探討和完善HNC 患者的BI 干預(yù)策略，促進(jìn)其心理健康，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。