瑞馬唑侖用于全身麻醉的研究進展

俞琦波 陳益君

咪達唑侖、丙泊酚等靜脈麻醉藥通常用于臨床鎮靜和麻醉,適用于不同的患者群體及臨床環境,有效地實施麻醉誘導、維持,具有較好的鎮靜、遺忘和催眠作用。然而,原有靜脈麻醉藥都可能產生多種不良反應,目前臨床應用最廣泛的丙泊酚,起效迅速,半衰期短,但會引發低血壓、呼吸抑制和注射痛等。因此,臨床更需要一種較為理想的鎮靜催眠藥物[1]。

一、全身麻醉的誘導與維持

全身麻醉誘導可以采用瑞馬唑侖持續靜脈注射、單次靜脈注射兩種方式進行。持續靜脈注射誘導采用瑞馬唑侖以6或12mg/(kg·h)恒速注射,當患者意識喪失(loss of consciousness,LOC)(睜眼或言語反應)停止誘導劑量,轉為維持劑量,患者在兩種不同劑量分別持續注射開始97.2s、81.7s后出現LOC。6mg/(kg·h)的瑞馬唑侖誘導劑量下,75歲的患者達到 LOC 的時間比30歲的患者快5～10s,雖然對于大多數患者來說年齡影響相關不大,但對于一些脆弱的老年患者來說,可能需要較低的瑞馬唑侖劑量,這和其他麻醉藥相類似[4]。單次靜脈注射誘導時,采用0.2～0.4mg/kg劑量的瑞馬唑侖進行靜脈注射。瑞馬唑侖全身麻醉誘導的95%有效藥物劑量(ED95)在青年組為0.37mg/kg(95% CI:0.28～0.39mg/kg),中年組為0.37mg/kg(95% CI:0.27～0.39mg/kg),老年組為0.25mg/kg (95% CI: 0.20～0.29mg/kg),研究期間未發現需要藥物治療干預的低血壓或心動過緩[5]。

瑞馬唑侖麻醉維持采用在誘導后1mg/(kg·h)劑量持續靜脈滴注,根據腦電雙頻指數(bispectral index,BIS)、生命體征、患者反應等進行調節。趙曉詠等[6]通過瑞馬唑侖用于腹部手術患者全身麻醉誘導與維持效果的研究,結果表明瑞馬唑侖可安全有效地用于腹部手術患者全身麻醉誘導與維持,且術中竇性心動過緩發生率較低。雖然瑞馬唑侖為超短效靜脈鎮靜藥物,但仍建議在不同時長手術中采用不同的麻醉維持方案:≤1h的手術,瑞馬唑侖1mg/(kg·h)維持+瑞芬太尼;≥1h的手術,靜吸復合維持,開始用七氟烷1%～2%,術畢前40min改用瑞馬唑侖維持,如蘇醒慢可用氟馬西尼進行快速拮抗;或與丙泊酚靜脈復合麻醉,瑞馬唑侖采用0.4～1.0mg/(kg·h),根據BIS調節丙泊酚維持劑量,手術結束前30min停用瑞馬唑侖。

Doi等[10]研究表明,瑞馬唑侖作為一種全身麻醉的鎮靜催眠藥,具有良好的耐受性且不劣于丙泊酚,甚至比丙泊酚更為安全。采用瑞馬唑侖進行麻醉誘導和維持,患者發生的低血壓的事件較少,且需要血管加壓藥或心動過緩治療的患者更少。另外,瑞馬唑侖可以降低全身麻醉誘導過程中的自主神經活動,并且保持交感神經和副交感神經活動的平衡[11]。此外,靜脈注射瑞馬唑侖后不受肝臟、腎臟功能損害的影響,因此無需調整劑量,在腎臟或肝臟功能不全的受試者中未觀察到與瑞馬唑侖相關的意外不良事件[12]。

二、特殊手術全身麻醉的誘導與維持

1.心臟手術全身麻醉:在瑞馬唑侖出現前,全身麻醉使用的靜脈麻醉藥和揮發性麻醉藥均有心血管抑制作用,心臟手術圍術期應用尤為謹慎,以避免心功能不全的患者出現嚴重低心排出量和心動過緩。心臟手術中應用瑞馬唑侖行麻醉誘導與維持,無明顯心肌抑制作用,明顯適合于心臟手術的全身麻醉。行心臟瓣膜置換手術的患者,瑞馬唑侖比丙泊酚的麻醉誘導與維持過程中血流動力學更加穩定,使全身麻醉心臟手術患者受益更多。有研究發現,即使對于合并嚴重心血管疾病如嚴重主動脈狹窄或需要進行瓣膜置換手術等的患者來說,瑞馬唑侖可以替代丙泊酚,安全應用于圍術期麻醉管理[13～15]。瑞馬唑侖的使用可以使手術應激反應和呼吸功能抑制減輕,從而減少麻醉相關的不良反應的發生[16]。

強直性營養不良患者可能對麻醉藥物的敏感度增加。Morimoto等[19]成功地將瑞馬唑侖應用于一位強直性營養不良患者的全身麻醉,瑞馬唑侖和其拮抗劑的使用可能是高危患者(包括強直性營養不良患者)麻醉管理的良好選擇。杜氏肌營養不良癥 (Du muscular dystrophy,DMD) 是最常見和最嚴重的肌營養不良癥類型,隨著疾病的進展,DMD 患者由于心臟和呼吸功能受損,全身麻醉相應的并發癥明顯增加,麻醉中應用循環功能穩定且有相應拮抗劑的麻醉藥物顯得非常重要。Horikoshi等[20]研究發現,瑞馬唑侖可安全地用于兒童 DMD 患者的全身麻醉。

Alstr?m 綜合征是一種罕見的遺傳性疾病,以肥胖、糖尿病、心肌病和肝功能障礙為特征。心肌損傷和肝功能障礙決定Alstr?m 綜合征患者的預后。對于患有高甘油三酯血癥的此類患者來說,應盡可能避免使用丙泊酚,而此時瑞馬唑侖變得更為適宜[21]。

食管胃底靜脈曲張出血是肝硬化患者常見的嚴重并發癥之一,對于接受內鏡下靜脈曲張結扎術的肝硬化患者來說,麻醉藥物的選擇尤為重要。Shi等[22]研究發現,瑞馬唑侖可以為此類手術提供滿意的麻醉效果,同時也降低了低血壓和低氧血癥的發生率。瑞馬唑侖比丙泊酚更安全、更有效,不失為新型全身麻醉替代藥物。

三、全身麻醉的蘇醒

四、全身麻醉后的影響

1.恢復質量:瑞馬唑侖在全身麻醉中的療效和安全性不劣于丙泊酚,是一種很有前途的麻醉藥物,其患者麻醉后的恢復情況亦倍受大家關注。Mao等[24]研究發現,瑞馬唑侖雖然在泌尿外科手術患者麻醉過程中可以提供較穩定的血流動力學,但在手術后1天,瑞馬唑侖全身麻醉患者的恢復質量會暫時下降,主要表現在生理舒適度及情緒狀態等方面,在手術后3天恢復到與丙泊酚麻醉水平大致相當的水平。李會新等[5]對老年全身麻醉患者采用術中目標導向血流動力學管理策略,發現瑞馬唑侖可以改善這些老年患者的術后恢復質量,其效果優于丙泊酚。不過瑞馬唑侖對其他類型手術后恢復質量的影響(包括中長期)仍需要更多的臨床研究來確定。

2.呼吸循環系統、應激反應和認知功能:老年患者術后認知功能障礙的發生率較高,對患者的手術效果和預后會產生很大的影響,選擇何種麻醉方案一直是臨床上亟待解決的問題。與丙泊酚比較,瑞馬唑侖對老年髖關節置換患者的麻醉和鎮靜效果相當,但可明顯減少呼吸循環抑制、應激反應和認知功能障礙的發生,安全性好[6]。

3.惡心、嘔吐:惡心、嘔吐是術后常見的不良事件,會延長患者在麻醉后恢復室的滯留時間,降低患者滿意度。Hari等[27]研究發現,與地氟醚全身麻醉比較,瑞馬唑侖可降低腹腔鏡婦科手術后惡心、嘔吐的發生率。但是在清醒開顱手術中,與丙泊酚的療效比較,瑞馬唑侖組出現的惡心頻率明顯更高[18]。

五、不良反應

研究表明,瑞馬唑侖在鎮靜治療、全身麻醉的誘導和維持中均具有良好的安全性和有效性。為了確保患者的安全,今后關于瑞馬唑侖與患者舒適度、與其他麻醉藥物的相互作用、新劑型(如鼻內或吸入)的開發、特殊人群的安全性、腦電圖(electroencephalogram,EEG)變化特征、術后惡心、嘔吐、術后譫妄、術后認知障礙和上市后成本效益分析的臨床研究將對于掌握瑞馬唑侖的全貌至關重要,臨床研究數據越多越有助于進一步全面闡明瑞馬唑侖作為靜脈麻醉藥的各種特性。因而,仍需開展進一步的臨床研究來全面評估該藥物在各種臨床環境中全身麻醉的安全性和有效性,同時也期望在一系列臨床研究指導下,瑞馬唑侖能在全身麻醉中得以更廣泛應用。