農村上消化道癌機會性篩查分析的胃癌影響因素研究：基于蘇北沿海地區

溫靜，張悅，梁旭陽，呂勝祥*

1.222000 江蘇省連云港市，徐州醫科大學附屬連云港醫院消化內科

2.222000 江蘇省連云港市，錦州醫科大學連云港臨床醫學院消化內科

胃癌是常見的上消化道惡性腫瘤之一，根據2020年全球腫瘤流行病統計數據（GLOBOCAN 2020）［1］顯示，胃癌是全球第5 大常見癌癥，其死亡率高居第4 位，中國是世界上胃癌發病、死亡例數最多的國家。我國國家癌癥中心最新數據顯示，2016 年中國胃癌新發39.7 萬人，死亡28.9 萬人，發病率及死亡率均位居我國惡性腫瘤第3 位［2］。江蘇省是中國胃癌高發省份，2017 年江蘇省胃癌發病中標率和死亡中標率分別為22.50/10 萬和15.28/10 萬［3］，高于全國同期水平。近年來，江蘇省淮安［4］、揚中［5］、丹陽等地區在上消化道癌篩查及早診早治項目工作中取得了一定成果，全省胃癌發病率和死亡率總體均呈下降趨勢，但胃癌為個人、家庭和社會帶來的負擔仍不可小覷。如何在一般風險人群中利用胃癌的危險因素識別高危個體是當前迫切需要解決的問題。為了推進我國癌癥防治工作的可持續發展，徐州醫科大學附屬連云港醫院于2021 年參加了江蘇省上消化道癌機會性篩查項目［6］。現基于徐州醫科大學附屬連云港醫院消化內科門診農村上消化道癌高危人群機會性內鏡篩查結果，分析胃癌發病的影響因素，為蘇北沿海地區農村人群胃癌的防治及建立合適的胃癌篩查策略提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選取2021—2022 年于徐州醫科大學附屬連云港醫院消化內科門診就診并接受胃鏡篩查的農村上消化道癌高危人群作為調查對象。納入標準（符合以下第1 條和第2～7 條中任意1 條者）：（1）年齡≥40 歲，男女不限。（2）上消化道癌高發農村地區人群。（3）幽門螺桿菌（H. pylori）感染者。（4）有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、進食不適、腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱等。（5）患有上消化道癌前疾病者，如食管低級別上皮內瘤變、Barrett's 食管；賁門腸上皮化生、低級別上皮內瘤變；胃重度慢性萎縮性胃炎、重度腸上皮化生和低級別上皮內瘤變、慢性胃潰瘍、胃息肉、胃黏膜巨大皺褶征、良性疾病術后殘胃10 年、胃癌術后殘胃6 個月以上等。（6）有明確的上消化道癌家族史者。（7）具有上消化道癌高危因素，如重度吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌、惡性貧血者等。排除標準：（1）經影像、腫瘤標志物等檢查已高度懷疑罹患上消化道惡性腫瘤可能；（2）嚴重心、肺、肝、腎功能不全或嚴重精神疾患等不能配合者。

本研究通過徐州醫科大學附屬連云港醫院醫學倫理委員會批準（倫理編號：LW-20230504002-01），研究對象均自愿簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組：將調查對象分為胃癌組和良性胃病組，胃癌組患者為確診且存活的胃癌新發病例，良性胃病組患者包括淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生和胃底腺息肉等良性病變，并排除所有上消化道腫瘤性病變的病例，兩組患者根據年齡（±2 歲）、性別按1∶2 進行個體匹配，最終納入胃癌組183 例、良性胃病組366 例。

1.2.2 胃鏡篩查：胃鏡篩查嚴格遵守《上消化道癌篩查及早診早治技術方案：2020 年試行版》［7］中的上消化道內鏡檢查規范操作流程，每篩查1 例胃鏡至少要采集51 個左右白光照片，操作時間≥7 min，對可疑病變予以放大內鏡、電子染色或化學染色觀察，并取活組織標本進行病理診斷。

1.2.3 基線資料：收集調查對象的基線資料，包括基本信息（年齡、性別、文化程度、BMI、家族史）；生活習性（吸煙、飲酒、體育鍛煉、熬夜）；飲食習慣（咸淡攝入、腌制品攝入、刺激性食物攝入、蔬菜/紅肉攝入、煙熏油炸攝入、霉變食物攝入、剩菜攝入、新鮮水果攝入、茶葉攝入、規律飲食、進食速度、聚餐及飲用水質）；情緒；H. pylori 檢測；質子泵抑制劑（PPI）用藥史。

1.2.4 定義及計算公式：吸煙定義為平均＞1 支/d，連續累計≥6 個月；飲酒定義為平均≥50 g/周，連續累計≥6 個月［8］；早期癌定義為高級別上皮內瘤變及局限于黏膜層或黏膜下層的癌（早期食管癌無淋巴結轉移，早期賁門癌和早期胃癌無論有無淋巴結轉移）；進展期癌定義為病變深度突破黏膜下層的癌。癌檢出率=［（早期癌+進展期癌）/實際篩查人數］×100%；癌早診率=［早期癌/（早期癌+進展期癌）］×100%。

1.2.5 質量控制：為切實做好上消化道癌機會性篩查及早診早治工作，本院制訂了明確的實施方案，對篩查及診治全過程進行了嚴格的質量控制。問卷調查主要依據專家經驗、查閱相關文獻及蘇北沿海地區實際制訂，調查員經過統一培訓后以面對面訪問的形式開展工作。上消化道癌篩查小組組長負責各組質控工作，規范內鏡操作流程，復核檢查及治療結果。數據質控員每月隨機抽取各類表冊進行檢查及復核，錯漏率＜5%，完整率達到95%。信息收集和管理人員妥善保存患者個人檢查資料，做好保密工作，定期將食管早癌和胃早癌數據報送國家牽頭單位。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間及多組間二分類結局比較采用χ2檢驗，多組間多分類結局比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討蘇北沿海地區農村人群胃癌發病的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 上消化道腫瘤性病變的內鏡篩查結果

2021—2022 年徐州醫科大學附屬連云港醫院對8 564 名（男3 795 名、女4 769 名）農村人群進行了機會性內鏡篩查，共檢出上消化道腫瘤性病變患者521例，其中上消化道癌患者355 例，檢出率為4.15%（355/8 564）；上消化道癌早期患者102 例，早診率為28.73%（102/355）。胃（包括賁門）腫瘤性病變共293例，其中胃（包括賁門）癌患者183 例，檢出率為2.14%（183/8 564）；胃（包括賁門）癌早期患者46 例，早診率為25.14%（46/183），見表1。

表1 農村上消化道癌高危人群腫瘤性病變檢出情況（n=8 564）Table 1 Detection of neoplastic lesions in population at high risk for upper gastrointestinal cancer in rural areas

2.2 農村胃腫瘤性病變患者在不同性別、年齡上的分布情況

不同類別胃腫瘤性病變在不同性別、年齡上的分布情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。男性胃（包括賁門）腫瘤性病變的檢出率為5.14%（195/3 795），高于女性的2.05%（98/4 769），差異有統計學意義（χ2=60.807，P＜0.001）；男性胃癌早診率為26.19%（33/126），女性為22.81%（13/57），兩者比較差異無統計學意義（χ2=0.239，P=0.625）。

在年齡分布上，不同年齡組之間胃（包括賁門）腫瘤性病變檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=163.216，P＜0.001）；不同年齡組之間胃癌早診率比較，差異有統計學意義（χ2=69.349，P＜0.001），其中40～歲組胃癌早診率最高，為37.50%（3/8），≥80 歲組胃癌早診率最低，為10.53%（2/19），見表2。

表2 胃（包括賁門）腫瘤性病變患者在不同性別、年齡上的分布情況［例（%）］Table 2 The distribution of patients with gastric neoplastic lesions（including cardia）in different genders and ages

2.3 兩組調查對象基線資料比較

兩組調查對象文化程度、上消化道癌家族史、吸煙、飲酒、體育鍛煉、咸淡偏好、經常攝入腌制品、經常辛辣飲食、蔬菜/紅肉偏好、經常食用霉變食物、經常食用剩菜、經常食用新鮮水果、規律飲食、經常飲茶、H.pylori 檢測比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組調查對象性別、年齡、BMI、熬夜、經常熱燙飲食、經常食用生冷食物、經常食用堅硬食物、經常食用煙熏油炸食物、進食速度、聚餐、飲用水質、情緒、PPI 服藥史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組調查對象基線資料比較Table 3 Comparison of baseline information between the two groups of respondents

2.4 農村人群胃癌發病影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以農村人群上消化道腫瘤性病變的內鏡篩查結果是否為胃癌為因變量，以2.3 中有統計學差異的變量文化程度、上消化道癌家族史、吸煙、飲酒、體育鍛煉、咸淡偏好、經常攝入腌制品、經常辛辣飲食、蔬菜/紅肉偏好、經常食用霉變食物、經常食用剩菜、經常食用新鮮水果、規律飲食、經常飲茶、H. pylori 檢測為自變量進行多因素Logistic 回歸分析（各變量賦值情況見表4），結果顯示，初中及以下學歷、吸煙、口味偏咸、經常辛辣飲食、偏食紅肉、經常食用剩菜、不規律飲食、H.pylori 檢測陽性/既往陽性為農村人群胃癌發病的危險因素，經常體育鍛煉和經常食用新鮮水果為農村人群胃癌發病的保護因素（P＜0.05），見表5。

表4 農村人群胃癌發病影響因素的多因素Logistic 回歸分析賦值表Table 4 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of gastric cancer in rural population

表5 農村人群胃癌發病影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of gastric cancer in rural population

3 討論

蘇北沿海地區農村人群中開展上消化道癌機會性篩查結果顯示，上消化道癌檢出率較高，其中胃（包括賁門）癌檢出率和早診率分別為2.14%和25.14%。通過不同性別之間的比較發現，參與胃鏡篩查的男性患者較女性患者少，但男性胃腫瘤性病變的檢出率卻顯著高于女性，這在一定程度上反映了本地區農村男性群體胃癌發病率高于女性群體。此外，研究數據還顯示男性胃癌早診率亦高于女性，盡管差異無統計學意義，在一定程度上反映了本地區的農村男性群體仍有一定的胃癌防范意識。提示男性作為胃癌的高危因素之一，有必要在今后的篩查工作中繼續加強對農村男性人群的宣教［9］。通過不同年齡之間的比較發現，胃癌檢出人數集中分布在60～歲年齡段，且40～歲組患者胃癌早診率最高，80～歲組早診率最低，這可能與40～歲農村人群健康素養相對較高、胃癌總體發病率低有關，同時也在一定程度上反映了農村高齡群體胃癌防范意識更差，因此建議農村高齡群體定期進行胃鏡健康檢查。

為提升篩查工作的效率與質量，增強農村人群胃癌防治意識，本研究在上消化道癌機會性篩查工作的基礎上分析了農村人群胃癌發病的影響因素，結果顯示，初中及以下學歷、吸煙、口味偏咸、經常辛辣飲食、偏食紅肉、經常食用剩菜、不規律飲食、H. pylori 檢測陽性/既往陽性為農村人群胃癌發病的危險因素。日本的一項研究表明與受過高等教育的人相比，受過初中教育的人更容易罹患消化道癌［10］，這可能與文化程度較低的人群往往社會經濟地位低、健康意識薄弱、衛生條件差有關。MACCIOTTA 等［11］的研究證實在文化程度較低的人群中，改變生活方式可以減少癌癥的發生。吸煙是引起胃癌發病的主要生活方式之一，PRAUD 等［12］的胃癌匯集項目分析結果顯示，在當前的吸煙者中，胃癌發生風險與每天吸煙支數及隨吸煙時間呈正比，每天吸煙超過20 支的吸煙者患胃癌風險將達到32%，吸煙超過40 年的吸煙者患胃癌風險將達到33%。本研究結果發現，吸煙可使農村人群胃癌發病風險增加2.710 倍，顯著高于既往報道的城市人群的1.276 倍［13］。因此，建議對本地區農村人群進行戒煙教育。近期，我國一項病例對照研究結果表明，淮河流域居民特定的飲食模式，如快餐模式（燒烤食品、油炸食品、紅肉、海鮮）、副食模式（零食和碳酸飲料消費）與胃癌發生風險相關［14］。飲食習慣不良者應接受飲食教育，調整飲食模式以預防胃癌。H. pylori 為胃癌發生的獨立危險因素，在本研究中，胃癌確診人群中有60%的患者存在H. pylori 正感染或既往感染，這與淮河流域四省的數據結果略有所不同［15］。H. pylori 感染率與當地社會經濟發展水平和醫療衛生條件密切相關，且在不同地區不同人群中存在較大差異。本研究中的H. pylori 感染情況不能代表本地區的整體水平，建議在進行癌癥篩查過程中積極引導調查對象完善H. pylori 檢測。此外，在胃癌發生、發展過程中，H. pylori 感染與吸煙、飲酒、社會經濟地位低下、高鹽攝入等之間存在著相互作用關系［16］。對于H. pylori 感染的患者，建議通過根除H. pylori 聯合改變生活飲食方式來預防胃癌的發生。

本研究還發現經常體育鍛煉和經常食用新鮮水果為胃癌的保護因素。ABIOYE 等［17］的Meta 分析結果指出定期的體育鍛煉可以預防胃癌風險。經常體育鍛煉可降低代謝異常、慢性低度炎癥以及內源性性激素的過度刺激，從而降低癌癥發生風險［18］。食用新鮮水果對胃癌的具體保護機制目前尚不明確。有研究指出，水果總攝入量每增加100 g/d，水果和蔬菜總攝入量每增加200 g/d，可使胃癌風險分別降低5%和6%［19］。另一項Meta 分析結果表明，攝入柑橘類水果與賁門性胃癌發病風險呈負相關［20］。可能是因為柑橘類水果富含維生素C，可通過胃細胞的抗氧化作用和抑制亞硝胺的內源性形成，來達到阻斷胃癌演化的correa 模式的目的［21-22］。

此外，本研究為單中心回顧性研究，在信息收集過程中產生的偏倚使得部分既往已明確的胃癌危險因素在本研究中無統計學意義。如經常熱燙、生冷飲食，考慮原因可能為本研究的問卷調查未對熱燙、生冷飲食的次數及程度進行明確界定，而主要受患者主觀評價影響。長期服用PPI 已被多項研究證實與胃癌相關，但其作為H. pylori 感染與胃癌的中介變量，如果納入回歸模型，可能會干擾H. pylori 感染結果的效應。極高或極低BMI均與胃癌風險相關，考慮原因可能為本研究調查對象為機會性篩查人群，且沒有充分調整H. pylori 等其他混雜因素的影響。

綜上所述，在蘇北沿海地區農村人群中，初中及以下學歷、吸煙者、口味偏咸、經常辛辣飲食、偏食紅肉、經常食用剩菜、不規律飲食、H. pylori 檢測陽性/既往陽性為胃癌發病的危險因素，而經常體育鍛煉、經常食用新鮮水果為胃癌發病的保護因素。此外，在今后的工作中應著重提高本地區農村男性、高齡群體胃癌健康防范意識，鼓勵高風險及早期胃癌確診人群通過改變產生胃癌的危險行為，最終實現降低胃癌發病率和死亡率的目的。

作者貢獻：溫靜負責文章的構思與設計、數據分析及撰寫；張悅、梁旭陽負責數據的整理與核查，文獻資料的收集與整理；呂勝祥負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。