述評：淺談慢性頭暈的診療思路與方法

鞠 奕， 趙性泉

慢性頭暈是一種常見的臨床癥狀，病因復(fù)雜，可見于不同年齡階段的所有人群。成年人群中有0.3%～4.8%主訴有慢性頭暈，占普通神經(jīng)科門診新患者的10%[1,2]，以女性為主，男女的比例約為1∶2。慢性頭暈的持續(xù)存在對患者的日常生活和心理健康也造成嚴(yán)重影響。此外，慢性頭暈與老年人的功能和生活質(zhì)量下降、跌倒風(fēng)險以及死亡率增加相關(guān)[3]。因此，對這一大類以頭暈為主要癥狀的慢性疾病需要引起足夠的關(guān)注和研究。慢性頭暈疾病的診斷和治療策略與急性/發(fā)作性頭暈/眩暈疾病存在很大不同，且后者與慢性頭暈的病因之間常常存在交互作用，患者可能同時存在功能性和器質(zhì)性前庭疾病，極大增加了臨床診療難度。

近年來，隨著頭暈/眩暈疾病診療領(lǐng)域理念的不斷更新、技術(shù)的飛速發(fā)展，在慢性頭暈疾病的診療方面有了很大進(jìn)步，從對病因譜分類的認(rèn)識深入、常見疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)發(fā)表，到更多基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方法應(yīng)用于臨床，為慢性頭暈疾病的診療帶來希望。本文從慢性頭暈的概念作為切入點，梳理其潛在病理生理機(jī)制、常見病因，嘗試建立一套診療慢性頭暈的有效思路和方法，為提高頭暈疾病的診療水平做初步探索。

1 初步界定慢性頭暈的概念，理解潛在病理生理機(jī)制

1.1 慢性頭暈的概念 目前慢性頭暈并沒有明確統(tǒng)一的定義。本文中“慢性頭暈”的討論范圍借鑒和參考ICD-11 診斷標(biāo)準(zhǔn)中慢性前庭綜合征（chronic vestibular syndrome，CVS）的范圍，包括以慢性眩暈、頭暈或姿勢不穩(wěn)為主要癥狀，“慢性”指病程超過3個月，一些慢性頭暈患者的癥狀可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年，可伴有持續(xù)前庭系統(tǒng)功能障礙（視振蕩、眼震和/或步態(tài)不穩(wěn)等）[4]。大多數(shù)慢性頭暈患者的主訴包括頭重腳輕感、內(nèi)在旋轉(zhuǎn)感、頭昏眼花、暈倒感等感覺。為了便于臨床應(yīng)用，其病程可劃分為3種發(fā)展形式：（1）曾有急性發(fā)作，后癥狀持續(xù)穩(wěn)定存在，無明顯變化；（2）曾有間斷性發(fā)作，后在非發(fā)作期仍有癥狀存在呈持續(xù)性；（3）隱襲起病，癥狀持續(xù)存在，且進(jìn)行性加重。在本文中慢性頭暈的概念中不包括平衡障礙，因為慢性平衡障礙的病因與慢性頭暈有所不同，并且在后面的診療思路分析時也會討論到在進(jìn)入慢性頭暈的診療分析之前，需優(yōu)先鑒別平衡障礙導(dǎo)致的失衡感，而非慢性頭暈。

1.2 慢性頭暈形成的病理生理機(jī)制 慢性頭暈的病理生理學(xué)機(jī)制尚不完全清楚，涉及外周和中樞因素的綜合作用。外周機(jī)制包括一些疾病對前庭終末器官或神經(jīng)的損傷，中樞機(jī)制涉及腦干、小腦和負(fù)責(zé)處理前庭信息的皮質(zhì)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他區(qū)域的變化。目前已有幾種理論和模型來解釋慢性頭暈，包括登陸病（mal de debarquement）模型、持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）模型和多感覺整合模型。登陸病模型認(rèn)為，慢性頭暈可能是由視覺、前庭和本體感覺輸入之間的不平衡引起的，導(dǎo)致感知和實際運(yùn)動之間的不匹配；PPPD 模型提出慢性頭暈可能與持續(xù)性姿勢和感知覺障礙有關(guān)；而多感覺整合模型認(rèn)為慢性頭暈可能是由多種感覺輸入的整合障礙引起[5,6]。同時，心理因素可能會直接干擾前庭代償，或者通過激素水平的變化間接影響中樞的代償過程。此外，患者對待持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的前庭功能障礙的心理狀態(tài)可能會影響慢性頭暈癥狀的出現(xiàn)、維持慢性化和疾病的治療效果。

2 熟悉慢性頭暈的常見病因

慢性頭暈是一組病因復(fù)雜、處理較為困難的臨床綜合征。醫(yī)生通過病史問診、體格檢查（以下簡稱查體）和輔助檢查等方式進(jìn)行全面評估，以確定引起頭暈的疾病或致病因素。然而，在臨床實踐中，多數(shù)慢性頭暈患者即使經(jīng)過全面評估也難以明確頭暈的器質(zhì)性病因，只能先按照功能性疾病進(jìn)行處理。因此，對于慢性頭暈的病因檢查究竟應(yīng)該進(jìn)行到何種程度，應(yīng)充分考慮患者的個體情況以及合并器質(zhì)性疾病的風(fēng)險。常見慢性頭暈的病因（見表1）。

表1 慢性頭暈的常見原因

3 掌握有助于慢性頭暈疾病的診斷要點，培養(yǎng)診斷思路，建立良好的臨床思維

3.1 常見慢性頭暈疾病的診斷要點 見表2。

表2 常見慢性頭暈疾病的診斷和鑒別診斷要點

3.2 培養(yǎng)慢性頭暈的診療思路， 建立良好的臨床思維

3.2.1 關(guān)于病史問診 以開放性問診作為初始切入點，之后以封閉性和引導(dǎo)性問診為主要的問診方法是高效診斷慢性頭暈的重要方法。由于病程較長，需要從頭暈發(fā)生、發(fā)展演化的全過程進(jìn)行完整信息梳理，了解首次頭暈或眩暈的發(fā)病時情況、動態(tài)變化過程（尤其“暈”的性質(zhì)、誘發(fā)緩解因素以及伴隨癥狀的變化尤為重要），對于慢性頭暈的病因判斷（此處建議以主要診斷+共病診斷的綜合診斷作為慢性頭暈的診斷框架）極其重要。但是另一方面，由于病程較長，分析影響因素繁多，而診療時間有限，患者常常無法在較短時間內(nèi)陳述有助于疾病診斷的重要信息，為了提高患者的就醫(yī)感受，行使自主陳述病史的權(quán)利，可以在開始問診的幾分鐘采用開放性問診的方式，讓患者陳述疾病過程，之后轉(zhuǎn)為封閉性和引導(dǎo)性問診，提高診療效率。在封閉性和引導(dǎo)性問診的過程中需要醫(yī)生運(yùn)用因果分析和相關(guān)關(guān)系分析、多因素邏輯回歸分析、權(quán)重分析（此處借用統(tǒng)計學(xué)分析的術(shù)語以幫助理解）的方法進(jìn)行疾病的主要診斷、次要診斷以及合并癥等分層診斷，力求診斷主次分明、條理清晰，以便為治療措施的選擇提供支持依據(jù)。注意患者的性別、年齡、既往史和人格氣質(zhì)特征等信息不容忽視。

3.2.2 關(guān)于查體 對慢性頭暈患者進(jìn)行查體,除了對病史和輔助檢查信息進(jìn)行必要的補(bǔ)充之外，還有助于檢驗患者的客觀體征與主訴是否一致。查體的原則遵循頭暈疾病診斷的基本原則，即以優(yōu)先檢出惡性或中樞性眩暈/頭暈疾病為目的。根據(jù)引起慢性頭暈的中樞性疾病特征，查體時應(yīng)重點關(guān)注與神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的內(nèi)容，尤其重視眼球運(yùn)動（包括動態(tài)視敏度、眼震、掃視和平滑跟蹤）、共濟(jì)運(yùn)動（尤其強(qiáng)化的Romberg檢查，包括足跟足尖并成直線/行走、單腳站立的Romberg 檢查）、姿勢步態(tài)以及自主神經(jīng)功能等檢查。如果患者就診當(dāng)時正處在“嚴(yán)重頭暈”的狀態(tài)，通過神經(jīng)系統(tǒng)查體可以檢查患者是否真的存在神經(jīng)系統(tǒng)受損的體征。醫(yī)生也可以請患者在診室內(nèi)獨(dú)自行走以及在家屬適度幫助下行走，觀察在不同狀態(tài)下其行走的姿勢和步態(tài)，有助于鑒別病理性或功能性步態(tài)異常。此外，仔細(xì)地查體反映醫(yī)生重視患者的病情，認(rèn)可其真實的感受，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

3.2.3 關(guān)于輔助檢查 慢性頭暈的病因雖然以功能性頭暈最為常見，但也不能漏診少見的潛在器質(zhì)性疾病，并非所有慢性頭暈患者都需要接受全面詳盡的輔助檢查。在充分醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)上進(jìn)行共同決策是慢性頭暈合理的診療模式。單純以醫(yī)生為主導(dǎo)的模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代社會的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)生運(yùn)用專業(yè)知識，與患者充分討論，共同作出最適合患者的醫(yī)療決策，有助于提高患者滿意度和依從性，減少不必要的醫(yī)療花費(fèi)，對慢性頭暈患者尤為必要。

但是，一些以描述不清的慢性“頭暈”為主訴的患者，缺乏視物旋轉(zhuǎn)性眩暈或平衡障礙有關(guān)的病史，即使通過詳細(xì)的病史詢問，仍無法明確病因，且患者既往從未進(jìn)行過任何有診斷價值的檢查時，需要與患者及家屬溝通后進(jìn)行全面的臨床檢查，包括血液檢查、腦部影像學(xué)和前庭功能檢查。完善這些檢查的目的在于明確有無原發(fā)或繼發(fā)PPPD、貧血、甲狀腺功能減退或其他內(nèi)分泌系統(tǒng)問題（例如糖尿病或低血糖）、直立性低血壓（尤其老年人）、過度換氣等。當(dāng)懷疑功能性頭暈疾病，而病史時間較短（1年以內(nèi)）時應(yīng)注意隨訪觀察病情變化。

4 培養(yǎng)慢性頭暈診療的臨床思維

如何將病史問診、查體和輔助檢查有機(jī)結(jié)合、相互補(bǔ)充、相互驗證，通過提供一些思路，訓(xùn)練有效的思考方法可以幫助醫(yī)生更加有條理、邏輯清晰地進(jìn)行疾病診療。

4.1 以眩暈發(fā)作為首次癥狀的慢性頭暈 對于主訴既往數(shù)月或數(shù)年內(nèi)的某一時間曾經(jīng)歷過一次或多次眩暈發(fā)作的患者，詳細(xì)詢問病史可以回顧性地診斷如前庭神經(jīng)炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病或其他表現(xiàn)為發(fā)作性或急性前庭綜合征的疾病。進(jìn)入慢性期，患者會感覺到持續(xù)存在的頭暈、昏沉感或主觀不穩(wěn)感。如果患者既往存在的發(fā)作性眩暈疾病在此時期還間斷有旋轉(zhuǎn)性暈發(fā)作，伴隨每一次發(fā)作，慢性頭暈的癥狀也會逐漸加重。與其他任何一種慢性疾病相似，長期存在或間斷發(fā)作的前庭功能障礙性疾病，在其慢性化的過程中，精神心理因素起到了至關(guān)重要的作用。目前研究顯示，如果病前存在焦慮和抑郁障礙等精神疾病可能與患者遠(yuǎn)期繼發(fā)持續(xù)性頭暈相關(guān)。80%的慢性頭暈患者可能并存精神性疾病[7]。2021年巴拉尼協(xié)會發(fā)表了持續(xù)性姿勢-感知性頭暈（PPPD）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中對這一類機(jī)制進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，包括恐懼性位置性眩暈、視覺性眩暈、空間運(yùn)動不適等表現(xiàn)[6]。

4.2 持續(xù)性或進(jìn)行性出現(xiàn)的慢性頭暈 對于一些主訴持續(xù)性或進(jìn)行性加重的頭暈患者，需要鑒別兩種情況。一種情況是需要引起注意且優(yōu)先進(jìn)行鑒別，即患者的頭暈并非真正的腦部情況，而是軀干或下肢運(yùn)動的不協(xié)調(diào)，即患者存在神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的平衡障礙，多為小腦性共濟(jì)失調(diào)（尤其軀干性共濟(jì)失調(diào)），這樣的患者可能由于步態(tài)不穩(wěn)而導(dǎo)致跌倒或幾乎跌倒，在疾病發(fā)展過程中，旁人也能發(fā)現(xiàn)其存在姿勢或步態(tài)異常；有時患者也可能由于存在自主神經(jīng)功能障礙引起的直立性低血壓。另一種情況是患者主觀的頭暈，仔細(xì)詢問病史，可發(fā)現(xiàn)患者的頭暈以昏沉為主，且多為“靜止時腦內(nèi)旋轉(zhuǎn)感”，站立或行走時加重，平臥位或坐位減輕，旁人并未發(fā)現(xiàn)其存在明顯姿勢或步態(tài)異常，如果存在輕微的步態(tài)異常，大多表現(xiàn)為謹(jǐn)慎步態(tài)等功能性步態(tài)異常，這類患者最終可能被診斷為PPPD、焦慮抑郁狀態(tài)（障礙）或軀體化癥狀。在這種情況下，僅依據(jù)病史很難將前庭性眩暈疾病后繼發(fā)的PPPD 與由于早期神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病導(dǎo)致的步態(tài)不穩(wěn)區(qū)分開來。頭部磁共振（MRI）在疾病早期無法發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)性異常，因此必須進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)查體，有助于發(fā)現(xiàn)遺傳性共濟(jì)失調(diào)、神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變、多發(fā)性神經(jīng)病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。少見情況下，雙側(cè)前庭病也可能導(dǎo)致平衡障礙，通過病史結(jié)合前庭功能檢查有助于鑒別。

總之，慢性頭暈的診療過程應(yīng)將疾病發(fā)生發(fā)展的因果或相關(guān)關(guān)系、時間和空間的動態(tài)變化以及此過程中多因素參與權(quán)重的思維貫穿始終。慢性頭暈的治療策略以解決目前困擾患者的最主要問題為出發(fā)點，優(yōu)先解決困擾患者的主要癥狀和重點問題，之后再根據(jù)病史問診過程中多因素分析梳理的結(jié)果逐一解決次要癥狀和繼發(fā)疾病。臨床分析思路（見圖1）。

圖1 臨床分析思路

5 慢性頭暈的治療策略

慢性頭暈患者的治療應(yīng)該考慮3 個方面的內(nèi)容，但并不是所有患者都需要這3 方面的治療，應(yīng)根據(jù)患者個體情況給予針對性的綜合治療。

首先，治療目前最困擾患者的癥狀。

例如治療仍然存在的活動性前庭疾病及相關(guān)伴隨癥狀，例如BPPV、前庭性偏頭痛或梅尼埃病等。

其次，合理恰當(dāng)?shù)那巴タ祻?fù)訓(xùn)練。

目前研究顯示即使是慢性頭暈的患者，進(jìn)行針對性的前庭康復(fù)訓(xùn)練仍然可以改善頭暈癥狀。因此，對于單側(cè)或雙側(cè)前庭功能下降且代償不良、PPPD、前庭性偏頭痛、梅尼埃病非活動期的患者，可根據(jù)患者情況提供個體化的前庭康復(fù)治療方案。

第三，重視精神心理問題及情緒障礙的干預(yù)。

對于病程遷延的慢性頭暈患者，常合并或繼發(fā)精神心理問題，患者常希望確診為某種器質(zhì)性疾病或“治愈”頭暈。此時，醫(yī)生可以通過提供對頭暈疾病的咨詢和患者教育，幫助患者更好地此類疾病的機(jī)制及轉(zhuǎn)歸，幫助患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)；如果患者繼發(fā)明顯的焦慮、抑郁障礙（或焦慮、抑郁狀態(tài)），醫(yī)生可以與患者協(xié)商并達(dá)成一致的治療方法和目標(biāo)，必要時給予抗焦慮抑郁藥物，并進(jìn)行定期隨訪。

在進(jìn)行這部分治療時，有一種理念我們需要重新認(rèn)識。在既往的醫(yī)學(xué)診療觀念中，需要鑒別疾病是“器質(zhì)性與功能性”或“原發(fā)性或繼發(fā)性”，但是很多疾病一旦慢性化，精神心理因素機(jī)制都會參與其中，在治療原發(fā)器質(zhì)性疾病的同時，繼發(fā)的精神心理疾病同樣需要干預(yù)。因此，對一些慢性頭暈的患者，有時候為了鑒別器質(zhì)性還是功能性疾病而花費(fèi)過多的時間和精力可能不一定值得，因為這種鑒別診斷的結(jié)果并不會改變治療決策。將抗焦慮抑郁藥物和心理治療視為“身心”綜合治療的一部分，對于改善慢性疾病的預(yù)后是有幫助的。如果我們改變既往的觀念，說服患者接受這種綜合治療的理念，根據(jù)個人情況選擇相應(yīng)的治療方法，將會使患者極大獲益。但如果患者病情嚴(yán)重，如有自殺傾向者，或者出現(xiàn)原發(fā)病不能解釋的新發(fā)癥狀，以及治療效果不佳的頑固性持續(xù)性頭暈患者則需要轉(zhuǎn)診相關(guān)專科（尤其精神心理科）進(jìn)一步診療。

總之，隨著對許多慢性疾病的研究不斷深入，更多新的理念、技術(shù)和治療方法將會應(yīng)用于臨床。但對慢性頭暈疾病而言，掌握那些有重要作用的病史問診和查體方法，梳理清晰的臨床思路，培養(yǎng)臨床診療思維方法在該類疾病診療中的價值尤為突出，其重要作用不會因技術(shù)和治療方法的進(jìn)步而削弱。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鞠奕負(fù)責(zé)擬定寫作思路、撰寫論文、論文修改；趙性泉負(fù)責(zé)指導(dǎo)文章思路并最后定稿。