綜合ICU與NSICU重癥患者DVT發(fā)生率及影響因素比較

湯 云,張 衛(wèi),李星茹,成 浩,姚 林,張 偉,于 濤

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科ICU,安徽 蕪湖 241001)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是深靜脈血流阻塞性疾病,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是其最致命的并發(fā)癥且難以治療,有研究指出90%以上的PE栓子來(lái)源于下肢深靜脈[1],因此預(yù)防DVT是PE預(yù)防的關(guān)鍵。ICU是重癥患者集中診治的場(chǎng)所,由于各種侵入性的檢查治療、中心靜脈置管、肢體的制動(dòng)約束以及功能障礙、脫水利尿藥物使用等使得ICU患者DVT的發(fā)生率相對(duì)較高[2],有研究顯示我國(guó)ICU患者DVT的發(fā)生率高達(dá)42.4%[3]。ICU患者是DVT的高發(fā)人群,我國(guó)目前已有的研究主要關(guān)注于ICU患者DVT發(fā)生率及危險(xiǎn)因素,但研究樣本量有限,不同ICU患者DVT發(fā)生差異性研究較少,本研究旨在探究并比較綜合ICU與神經(jīng)外科ICU(NSICU)患者DVT的發(fā)生率,分析其危險(xiǎn)因素差異,在ICU中面對(duì)不同專(zhuān)科疾病患者時(shí)能夠準(zhǔn)確識(shí)別DVT高危患者及其高危因素,提供針對(duì)性的干預(yù)措施,降低ICU患者DVT發(fā)生率,從而預(yù)防威脅患者生命的PE,保障患者安全。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2016年1月～2022年1月入住某三甲醫(yī)院綜合ICU和NSICU且住院期間行下肢靜脈B超檢查的患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):①入科時(shí)即診斷為DVT;②凝血功能障礙;③妊娠;④心臟手術(shù)后;⑤急性冠脈綜合征。1 891例患者中綜合ICU患者1 407例,男性897例、女性510例,年齡(64.85±16.10)歲,吸煙284例、非吸煙1 123例;NSICU患者484例,男性292例、女性192例,年齡(60.43±14.35)歲,吸煙284例、非吸煙200例。

1.2 DVT診斷 所有患者的下肢靜脈彩超通過(guò)檢查申請(qǐng),由影像科B超專(zhuān)業(yè)技師床邊檢查,由檢驗(yàn)人員出具報(bào)告,結(jié)合臨床做出最終診斷[4]。

1.3 研究指標(biāo) 本研究納入性別、年齡、吸煙(1個(gè)月內(nèi))、DVT史、肢體功能、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病(COPD、呼衰、肺氣腫等)、腫瘤(并發(fā))、感染(繼發(fā))、近期手術(shù)史(1個(gè)月內(nèi))、B超頻次、住院時(shí)間,抗栓壓力泵使用,抗凝、利尿脫水劑使用,升壓藥使用等變量,分析DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 綜合ICU與NSICU患者DVT發(fā)生率比較 NSICU患者DVT發(fā)生率[25.6%(124/484)]高于綜合ICU患者[11.0%(155/1 407)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=61.063,P<0.001)。

2.2 綜合ICU與NSICU患者DVT的單因素分析 綜合ICU患者DVT發(fā)生情況在下肢癱瘓、呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、手術(shù)史、抗凝藥、升壓藥、年齡、住院時(shí)間上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),NSICU患者DVT發(fā)生情況在性別、吸煙、DVT史、呼吸疾病、手術(shù)史、抗栓壓力泵、年齡、B超次數(shù)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1、2。

表1 綜合ICU與NSICU患者DVT發(fā)生的單因素分析[n(%),M(P25,P75)]

表2 DVT與非DVT患者B超次數(shù)、住院時(shí)間的差異分析[M(P25,P75)]

2.3 綜合ICU與NSICU患者DVT發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素結(jié)果中P<0.10的因素納入Logistic回歸模型。結(jié)果顯示,下肢癱瘓、腫瘤、手術(shù)史、升壓藥是綜合ICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.01),抗凝藥是DVT發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.01);手術(shù)史是NSICU患者DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.01),見(jiàn)表3、4。

表4 NSICU患者DVT發(fā)生的多因素Logistics回歸分析

3 討論

3.1 綜合ICU患者DVT發(fā)生率高,NSICU患者更為顯著 本研究中綜合ICU的DVT發(fā)生率為11.0%,略高于國(guó)外水平[5-7],明顯高于印度,其ICU患者在采取預(yù)防措施時(shí)DVT發(fā)生率僅為0.8%,內(nèi)科ICU發(fā)生率為1.6%,外科為0.5%[8]。原因可能為我國(guó)的ICU對(duì)于DVT的重視度不夠,實(shí)際有效措施的執(zhí)行力不高。NSICU患者DVT發(fā)生率為25.6%,明顯高于綜合ICU,與Fumi等[9]在腦腫瘤術(shù)后患者中調(diào)查的21.3%的結(jié)果相近,可見(jiàn)腦外科患者DVT發(fā)生率相對(duì)較高,可能與神經(jīng)外科重癥患者慎用抗凝藥物、神經(jīng)損傷偏癱以及利尿脫水治療引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂有關(guān),應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員重視,及早預(yù)防。

3.2 綜合ICU患者DVT發(fā)生受多種因素影響 危險(xiǎn)因素包括下肢功能障礙、手術(shù)、腫瘤、升壓藥等,其中下肢功能是指下肢活動(dòng)能力,下肢癱瘓或活動(dòng)障礙患者其DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高,本研究結(jié)果支持了這一觀點(diǎn),與其他研究相同。Song等[13]研究顯示下肢癱瘓是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,據(jù)此有研究者采用足部運(yùn)動(dòng)預(yù)防DVT發(fā)生,雖然無(wú)明顯效果,但受傷下肢全部發(fā)生血栓,證實(shí)了下肢活動(dòng)障礙是DVT的高危因素[14]。由于下肢功能障礙者靜脈血流緩慢,靜脈血液瘀滯,血小板聚集,加上創(chuàng)傷更易形成血栓,因而通過(guò)肌肉刺激可預(yù)防DVT的發(fā)生[15]。雖然下肢功能是DVT的高危因素,但血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制方面的研究卻不足,同時(shí)不同肌力下DVT發(fā)生情況也是需要研究的方向。

本研究結(jié)果顯示外科手術(shù)是DVT發(fā)生的高危因素,與國(guó)內(nèi)外研究者的研究結(jié)果一致。黃瑩等[16]發(fā)現(xiàn)胸外科術(shù)后患者DVT發(fā)生率高達(dá)22%,其中男29.4%,女6.3%,存在性別差異。在髖部骨折患者中也發(fā)現(xiàn)術(shù)后DVT發(fā)生率較術(shù)前由34.98%升高至57.23%[17]。由以上可見(jiàn)手術(shù)是DVT的高危因素,其原因可能為術(shù)中失血使血液凝血系統(tǒng)激活,血液濃縮,處于高凝狀態(tài),誘發(fā)血栓形成,更有報(bào)道術(shù)后失血是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。

隨著環(huán)境的改變,腫瘤的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì),ICU患者中不乏同時(shí)患有腫瘤者,增加了患DVT的風(fēng)險(xiǎn),本研究結(jié)果也表明腫瘤患者較未有腫瘤者的DVT發(fā)生率更高。有研究報(bào)道腫瘤患者DVT的發(fā)生率為4%～19%,腫瘤特別是惡性腫瘤存在著分期,分期越重則DVT風(fēng)險(xiǎn)越高,其中Ⅲ、Ⅳ期者的風(fēng)險(xiǎn)更高[19]。腫瘤患者DVT風(fēng)險(xiǎn)高可能與化療藥物的使用有關(guān)[19],同時(shí)腫瘤患者由于治療的需要多使用中心靜脈置管,也增加了DVT的風(fēng)險(xiǎn)[20]。除此之外,有研究者發(fā)現(xiàn)腫瘤患者攜帶的KRAS基因突變與DVT相關(guān)[21]。ICU中的腫瘤患者是DVT的高風(fēng)險(xiǎn)人群,應(yīng)當(dāng)予以重視,積極采取預(yù)防措施。

本研究顯示升壓藥是ICU患者DVT的危險(xiǎn)因素,使用升壓藥的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)更高,與Kumar等[8]的研究結(jié)果一致。升壓藥對(duì)DVT影響的相關(guān)研究較少,也缺少對(duì)其機(jī)制的探討,可能與血流動(dòng)力學(xué)的改變有關(guān),需要更多的臨床研究證實(shí)。

綜合ICU患者DVT保護(hù)因素主要是抗凝藥的使用。血栓形成的三大原因之一就是血液的高凝狀態(tài),抗凝藥可改善血液的高凝狀態(tài),從而起到預(yù)防DVT的效果,是DVT的保護(hù)因素,與本研究結(jié)果一致。抗凝藥目前已經(jīng)作為預(yù)防DVT的首選用藥,在預(yù)防DVT方面的效果已得到多項(xiàng)研究證實(shí)[22-23]。ICU患者行升壓藥治療時(shí)需要注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)DVT情況,在無(wú)相關(guān)禁忌證時(shí)可考慮及早進(jìn)行抗凝治療。

手術(shù)史是綜合ICU與NSICU患者DVT的共同危險(xiǎn)因素。NSICU是神經(jīng)外科重癥患者集中診治的場(chǎng)所,而手術(shù)是神經(jīng)外科患者的主要治療方式,本研究中24.84%的患者存在手術(shù)史,在確診DVT的患者中有80.64%的患者存在近期手術(shù)史,手術(shù)史是NSICU患者DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Brown等[24]在小兒神經(jīng)外科患者中也發(fā)現(xiàn)20個(gè)DVT患者有50%行了神經(jīng)外科手術(shù),Bekelis等[25]研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)史是DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本研究結(jié)果一致。雖然手術(shù)史是綜合ICU與NSICU患者共同的危險(xiǎn)因素,但由于兩種ICU收治對(duì)象不同,NSICU患者主要是腦出血術(shù)后患者特別是顱內(nèi)動(dòng)脈破裂出血者使用抗凝藥物有著再出血的風(fēng)險(xiǎn),使用抗凝藥物需要謹(jǐn)慎,綜合ICU患者在排除禁忌證后可使用低分子肝素抗凝從而預(yù)防DVT[26],物理治療如彈力襪、間歇抗栓壓力裝置作為安全有效的預(yù)防措施[27],在有手術(shù)史的DVT高危患者中可預(yù)防性使用。

3.3 護(hù)士為主導(dǎo)的早期血栓預(yù)防策略 血栓預(yù)防是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,醫(yī)生更多關(guān)注的是疾病的治療,對(duì)于這些并發(fā)癥的關(guān)注往往不足,只有當(dāng)DVT發(fā)生后才給予對(duì)癥處理,而DVT完全可以做到早期預(yù)防。ICU護(hù)士與患者接觸的時(shí)間最多,在DVT的預(yù)防中能起到關(guān)鍵作用。護(hù)士可根據(jù)DVT的高危因素結(jié)合Caprini評(píng)分表篩選出DVT發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)患者,同時(shí)定期采用B超監(jiān)測(cè)下肢深靜脈血流速,研究顯示下肢靜脈峰流速小于10 cm/s,則DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加21.6%[28]。護(hù)士在識(shí)別高危患者后可通過(guò)以下措施預(yù)防DVT。進(jìn)行下肢體位管理,將下肢抬高30°～60°,以增加下肢血流速[28];通過(guò)物理治療,例如給患者穿彈力襪,每日使用抗栓壓力泵以及氣壓治療等均可降低DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);下肢主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)等均可有效降低DVT發(fā)生;適當(dāng)?shù)募s束下肢,臨床中當(dāng)患者下肢運(yùn)動(dòng)不影響患者安全的情況下,可適當(dāng)解除約束或放松約束程度,允許患者下肢運(yùn)動(dòng);定期血栓的監(jiān)測(cè),有研究顯示每?jī)芍苓M(jìn)行一次彩超檢查可降低血栓的發(fā)生[29]。護(hù)士在臨床護(hù)理中做到醫(yī)護(hù)緊密配合,可通過(guò)以上綜合措施做到DVT的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn),共同保障患者安全。

ICU患者是DVT的高發(fā)人群,而DVT的發(fā)生受多種因素的影響,手術(shù)史、腫瘤、肢體功能障礙、升壓藥的使用都是其高危因素,抗凝藥是其保護(hù)性因素。D-二聚體、血小板、住院時(shí)間、感染等因素雖然在其他研究中顯示是DVT的危險(xiǎn)因素但在本研究中未能發(fā)現(xiàn),可能與本研究的樣本量及研究對(duì)象特征有關(guān),未來(lái)還需要進(jìn)一步的實(shí)證研究和Meta分析進(jìn)行判定。抗凝藥物治療是一種有效的預(yù)防DVT方式,ICU患者在排除禁忌證后可考慮使用,物理治療在存在DVT風(fēng)險(xiǎn)的ICU患者中作為一種安全有效的DVT預(yù)防措施可常規(guī)使用。DVT的危害大,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)予以重視,早期診斷、早期干預(yù),保障患者安全。