“調肝通腦法”在缺血性中風治療中的應用*

毛 果，伍大華，謝 樂，毛 葉，周勝強，謝 瑤，劉柏炎

（1.湖南省中西醫結合醫院/湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006；2.湖南省中醫藥研究院，湖南 長沙 410006）

中風分為缺血性中風和出血性中風兩大類[1]。缺血性中風（ischemic stroke）是一種由于多種原因引起的腦血管血流受阻或閉塞，出現永久性或暫時性的局部腦組織缺血、缺氧，從而導致腦部缺血灶發生不可逆損傷的疾病，占所有中風類型的70%～80%[2-3]。中風為中醫“四大難證”之一，常表現有突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀或不語、偏身麻木等臨床表現，具有難治愈、易復發的特點。現代醫學針對缺血性中風治療的常規方案主要包括藥物溶栓、介入治療、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化及康復治療等，但尚存在一定的局限性。如溶栓治療有嚴格的時間窗限制，應用抗凝藥、抗血小板藥物可能導致出血[4]，且肢體無力、言語障礙等卒中后遺癥尚無確切的治療手段。中醫藥干預缺血性中風療效顯著，形成了獨特的中風病診療理論體系，且積累了大量的名方和驗方。近年來研究表明，中藥有效成分丹參酚酸B、黃芩苷等物質能顯著改善缺血性中風癥狀及預后[5]。中醫藥治療缺血性中風應用前景廣闊。中風臟腑病機與肝的關系最為緊密，其病本在肝，發病部位實質在腦。現代醫家基于歷代中醫學家對肝與腦生理功能、病理特點和相互聯系的研究，在中醫相關臟象理論的指導下，概括出“肝腦相維”的觀點[6]。本文嘗試從肝腦相維理論角度著手，結合相關現代臨床與科研進展，提出“調肝通腦法”并探討其在缺血性中風治療中的應用，旨在為缺血性中風的臨床診療提供思路與理論依據。

1 肝腦相通以維系元神之機

肝與腦關系密切。古代醫家雖未直接提出“肝腦相維”理論，但對肝與腦的關系認識相對已經較為成熟。現代學者進一步對兩者關系進行總結與創新，有了更深的理解和闡述，為從肝論治中風等腦部疾病提供了夯實的理論支撐。“肝腦相維”理論內涵日趨成型，大體可從肝與腦在功能位置、經絡循行、生理功能等3個方面的聯系進行歸納。

1.1 肝腦在功能位置上的相互貫通 中醫“肝”的實質為肝藏象，與人體神經系統和內分泌系統關系最為密切[7]。腦居顱腔之中，上至顱囟，下至風府，掌控人體各系統的協調運行。肝與脊髓的位置界限可能尚不明確，甚至有現代學者[8]認為應將脊髓界定為中醫學“肝”之解剖實體范疇。腦與脊髓相通，肝與腦在結構方面存在聯系。另外，中醫之肝應不局限于現代解剖學所指范疇，不僅僅為實質性的器官，更強調的是中醫藏象理論所指的“功能之肝”。這樣其位置范圍理當更為廣泛，與腦的結構關系亦更加緊密。

1.2 肝腦在經絡循行上的相互聯通 足厥陰肝經屬肝絡于膽，連接目系，上行出于額部，且與通髓達腦之督脈交會于巔頂而通于腦。正如《靈樞·經脈》所言：“肝足厥陰之脈……上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。”氣血通過肝經輸送至腦，病邪亦可經此傳注。“三陰經無頭痛，惟厥陰有頭痛，以其脈與督脈上會于巔也。”（《傷寒心法要訣·頭痛》）厥陰頭痛，多為督脈不通，陽氣不振，肝氣循經挾寒邪上逆犯腦，又或為肝陰虧虛，氣郁化火，上擾頭巔所致。氣血由經絡循行上輸于腦，奉養元神，若肝陰虧虛或肝火內動，皆易生風動血，上攻于腦，致腦部脈絡不通甚至閉塞。由此，上述經絡互聯互通關系形成了能維持氣血運行條暢、元神功能正常的“肝-督脈-腦”通路運行軸。該運行軸能調控經脈氣血在肝與腦之間的流注貫通，是肝腦相維的經絡學基礎。

1.3 肝腦在生理功能上的相互溝通 肝主疏泄，調氣機，又主藏血司濡養。腦主人體生命、精神活動和感覺運動。“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑也。”（《類證治裁·健忘》）兩者在生理功能上息息相關、相互影響，共主機體精神情志活動。肝可調血，血以生髓，髓能養腦。肝氣疏泄有度，氣血調暢，腦髓得以濡養則腦清神聰。肝氣疏泄失常，氣血逆亂，腦神不能歸位則神機失用。《靈樞·本神》中提到：“隨神往來者謂之魂。”腦為元神之府，主宰人體的情志與思維活動。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝舍魂主謀慮，成為腦發揮高級思維能力的必要條件，可見肝與腦共同維系著人體的思維意識活動。另一方面，“肝主身之筋膜”（《素問·痿論篇》），為“罷極之本”。肝血充分滋養筋膜，機體才能強健有力、活動自如。肝與運動息息相關卻由腦統帥。《靈樞·海論》曰：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足……懈怠安臥。”肝與腦協調配合完成運動功能。此外，肝氣通于目，視覺賴于腦，肝腦與視力感知功能的正常發揮均有直接關系。肝失疏泄，或肝血不足，或腦神失用等，都能引起目失濡養，影響視覺功能。反之，腦的病變也能直接導致肝的諸多功能失調。

2 “肝腦相維”理論與缺血性中風

2.1 缺血性中風的病因病機認識 有關缺血性中風的病因病機是歷代醫家研究與闡述的重要問題，不同時代的理解有所差異，視角不同則對其病因病機的把握亦會出現對某一致病因素或發病機理的偏重。不同醫家或學派對中風的認識也各有特點，總體上處于不斷發展與完善的過程。唐宋以前多以“外風”立論。《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛，榮衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。”其提出外風所致偏枯之證。東漢張仲景《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然。”其首次提出“中風”病名。隋代醫家巢元方《諸病源候論》提出：“中風者，風氣中于人也。”宋朝《太平圣惠方》記載中風由“臟腑久虛，氣血衰弱……邪氣毒風，從外而入，傷于經絡”所致。以上多可概括為“正氣不足、外風入中”是導致中風的主要原因。現代研究[9]表明，流感能增加患者發生缺血性腦卒中的風險，接種流感疫苗對降低這種風險有一定的保護作用。這印證了“外風”確實在一定程度上能促進缺血性中風的發生發展，外邪入體久久不散引起內環境失調，元氣耗損、痰瘀橫生以誘發中風之變。

“內風致病”論從金元時期開始逐漸占主導地位，如金元四大家對中風病因病機各有見解：劉完素開創“心火暴甚、熱極生風”先河，張從正主張“肝木亢盛、郁發動風”，李東垣強調“正氣虧虛、內風上擾”，朱丹溪則認為“痰濕郁熱、血虛風動”。另外，明代醫家張景岳倡導“非風”之論，認為中風以“內傷積損”為根本。李中梓首次提出將中風病機歸納為風、火、痰、虛、氣、血六類，以肝腎陰虛證、肝風內動證、肝陽上亢證為基本證型。清代葉天士《臨證指南醫案》云：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起。”其指出肝陽上亢、內風眩動的發病機理。王清任提出“元氣虧損，氣血瘀滯”的觀點，認為氣虛無力推動血行，腦絡筋脈失于濡養，發為中風。近現代醫家在繼承和發展前代學術思想基礎之上，結合西方醫學相關認識，有了更進一步理解。如張錫純在《醫學衷中參西錄》中首次將內中風分為“腦充血”和“腦貧血”，缺血性中風歸為“腦貧血”范疇，治療上以平肝潛陽為要。國醫大師任繼學主張缺血性中風基本病機應為“血脈瘀阻，經絡不暢”[10]。王永炎創立了“毒損腦絡”學說，認為中風由瘀毒、熱毒等毒邪損傷腦絡所致[11]。呂晶[12]認為缺血性中風辨證當以肝腎陰虛為本，腦絡瘀滯為標。綜上所述，缺血性中風病機責之于肝，肝臟氣血陰陽失調在中風病因病機中具有不可替代性。

2.2 “肝腦相維”主導缺血性中風的發生發展過程 關于缺血性中風的病位，古代醫家并未進行定論，多認為發病在頭部。如《靈樞·五亂》言：“亂于頭，則為厥逆，頭重眩仆。”直至近代醫家通過不斷汲取西方醫學相關理論才進一步確立了其病位實質在腦的觀點。隨著影像醫學的進步與廣泛應用，現代醫學早已明確腦為缺血性中風的病變部位。缺血性中風除了腦部的本身病變之外，與其他臟腑病變有直接關系。《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝。”清代名醫尤在涇認為“中風之病，其本在肝”。中風主要病機在肝，千百年來多有定論。缺血性中風作為其主要類型，亦理當如此。肝與腦在生理上相互作用，病理上互為影響。肝臟病變能直接累及于腦，引發中風諸癥。因此，“肝腦相維”在缺血性中風的病變過程中具有重要作用，主要有以下幾點：其一，肝陰虧耗，瘀阻腦絡。素體陰液不足，或久病耗傷，或水不涵木，致肝失濡潤，陰虛火旺，虛火久蒸，干血內結于腦絡，絡脈瘀滯不通，發為中風。其二，肝風內動，痰瘀上引。肝氣郁結，氣滯血瘀，引生肝熱，郁熱引動肝風，挾痰瘀上犯，壅滯絡道，蒙蔽清竅，痰動瘀結則風生。其三，肝陽上亢，上擾清竅。情志內傷，氣郁化火或暴怒傷肝，肝陽偏亢，氣血逆亂，向上擾亂清竅，以致陽升風動，血隨氣逆，絡損瘀阻。其四，肝血不足，虛風內動。肝血不足，氣血虧損，推血上行乏力，脈道不充，腦脈失養，血流不暢，則腦脈瘀滯不通。缺血性中風雖表現為多種證型，但所有證型的統一特征均不外乎各種原因引發肝臟失調所導致的腦府失養。缺血性中風發病與腦部血管病變存在直接關系，腦絡瘀滯或不通導致的腦部供血不足貫穿缺血性中風發生、發展的始終。現代機理研究也間接證實了“肝腦相維”與缺血性中風發生發展的相關性。一項對135 602例非酒精性脂肪性肝病患者與心血管疾病的發生相關性的薈萃分析[13]顯示，非酒精性脂肪肝引起的脂肪變性能逐步增加頸動脈粥樣硬化和缺血性卒中的風險；有研究[14]指出，中風和其他心血管疾病與肝臟疾病的各種生物標志物和參數有關；一項針對急性缺血性腦卒中患者發病后24 h的回顧性研究[15]顯示，總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）水平與卒中嚴重程度獨立相關，肝臟在急性缺血性腦卒中的發病機制中起關鍵作用。

3 調肝通腦法是治療缺血性中風的重要方法

腦絡不通為缺血性中風的主要病理特征，治療關鍵在于通腦絡，故臨床應充分利用中醫藥辨證論治的特色，抓住缺血性中風各證型的本質，實現通腦活絡之功效。有研究[16]通過分析和探討20位國醫大師治療缺血性中風的用藥規律，發現活血化瘀類藥應用最多，其次為平肝息風類藥，且以歸肝經的藥物排在首位；一項基于中醫傳承輔助系統分析國家專利數據庫中治療缺血性中風的研究[17]表明，治療缺血性中風應優先選擇活血化瘀類藥物；有研究[18]在《中風病良方大全》中搜集了948份治療缺血性中風的處方，通過分析發現有68.3%的中藥歸肝經，另外應用頻率排名前10的藥物中活血化瘀類有6味。因此，“調肝通腦法”可作為中醫藥治療缺血性中風的基本治法，其含義有四：其一，滋陰柔肝以通腦，用于治療辨證屬肝陰不足、瘀阻腦絡者。癥見半身不遂，舌強語塞，或手足蠕動或震顫，口干目澀，五心煩熱，舌質暗紅，少苔，脈細弦。方用柔肝通絡湯加減。方中重用白芍、丹參，養陰柔肝以舒筋脈，活血化瘀以通腦絡；桑葚、枸杞子滋補肝腎，配天麻以平肝息風，共助柔肝育陰之效；絡石藤、豨薟草、地龍、大伸筋合用，增舒筋、活血、通絡之用；佐以山楂和胃助運。研究[19]顯示，柔肝通絡湯能有效降低缺血性中風陰虛絡瘀證患者美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分，且療效優于西醫常規治療。其二，化痰清肝以通腦，可用于治療辨證屬肝風內動、痰濁上引者。癥見口眼歪斜、言語不利，或肢體麻木、半身不遂，伴頭暈目眩、嘔吐痰涎，甚則神志改變，舌苔厚膩，脈弦滑。方用滌痰通絡湯加減。方中法半夏、陳皮、茯苓、石菖蒲化痰利濕開竅；膽南星、竹茹祛風清熱滌痰；配地龍、全蝎、制白附子、僵蠶息風化痰止痙，祛除入絡之血瘀。諸藥合用，共奏滌痰開竅、清肝息風之功。其三，息風平肝以通腦，可用于治療辨證屬肝陽上亢、風陽上擾者。癥見半身不遂，口眼歪斜，言謇語塞或失語，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，口干口苦，舌質紅，苔黃，脈弦或數。方用熄風通絡湯加減。方中天麻、鉤藤、刺蒺藜平降肝陽；杜仲、桑寄生滋水涵木，補益肝腎；丹參、雞血藤、山楂活血養血，祛瘀生新；佐葛根、豨薟草舒通經絡。諸藥合用，共奏平肝潛陽、活血通絡之效。其四，養血補肝以通腦，可用于治療辨證屬肝血不足、虛風內動者。癥見半身不遂，或肢體震顫，關節拘急，肌肉目閏動，爪甲不榮，夜寐多夢，視物模糊，皮膚瘙癢，舌質淡紅，苔薄白，脈弦細無力。方用養血通絡湯加減。方中白芍、黃精、枸杞子、沙苑子補益肝腎，滋陰養血；當歸、川芎、紅花、丹參、雞血藤補血活血以通絡；烏梢蛇、秦艽、蜂房增祛風通絡之效。全方補血養肝，活血通絡。

4 結語

臨床治療缺血性中風應注重肝與腦的辯證關系，通過調理肝氣以通腦絡，或滋陰柔肝，或化痰清肝，或息風平肝，或養血補肝，使肝氣暢達則腦府氣機調和、血脈暢通，通瘀滯之脈管、已閉之清竅。腦脈已通，則神明得復。肝與腦能通過經絡循行產生緊密聯系，且在功能動態調節方面存在相互作用[20～21]；肝藏象相關功能的調節區能在大腦皮層定位，表明肝與腦的密切關聯[22]。有學者根據葉天士“久病入絡，絡主血”理論，提出中風病位在腦血脈之分支“絡脈”[23-24]。血瘀為缺血性中風主要病機之一，腦絡瘀滯或不通伴隨著缺血性中風發生發展的全過程。因此，缺血性中風臨證采用“調肝通腦治法”時應酌情配以化瘀通絡之藥，以增通腦、護腦之效。