上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的機遇與挑戰(zhàn)

蘇麗娜，萬和平，何碧玉，孫欣然，張雪艷

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項家庭醫(yī)生與社區(qū)居民簽訂服務(wù)協(xié)議，建立契約式醫(yī)患關(guān)系的服務(wù)模式。實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況等方面有積極作用。2016 年國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出要完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，全面建立成熟完善的分級診療制度，形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的合理就醫(yī)秩序[1]。上海市作為全國率先試點推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的地區(qū)，經(jīng)多年的發(fā)展，簽約服務(wù)制度日趨完善，已進入關(guān)注提質(zhì)增效的新階段。本文旨在了解上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的開展現(xiàn)狀，通過SWOT 矩陣分析家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展面臨的機遇與挑戰(zhàn)，提出相應(yīng)的戰(zhàn)略對策及建議，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)持續(xù)發(fā)展。

1 上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展現(xiàn)況

上海市自2015 年啟動以家庭醫(yī)生制度為基礎(chǔ)的新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革以來，大力推行“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約模式。為有效激勵家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)，上海市出臺了簽約服務(wù)費政策，明確簽約服務(wù)按照10 元/人月的標(biāo)準(zhǔn)安排資金。截至2022 年底，上海市常住人口的家庭醫(yī)生簽約率為37.0%、重點人群簽約率為78.3%、簽約社區(qū)就診率為44.8%、組合內(nèi)就診率為71.4%，均比2021 年度有所增加；簽約居民覆蓋率和對家庭醫(yī)生服務(wù)獲得感明顯提升，但距離“2025 年本市常住居民簽約覆蓋率達到45%以上，重點人群覆蓋率達到80%以上”的工作要求還有一定差距。

1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的優(yōu)勢（Strength）

1.1.1 基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)健全

目前，上海市共有249 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的范圍廣，居民就醫(yī)可及性更高。本市基層醫(yī)療服務(wù)體系經(jīng)過多年發(fā)展日趨完善，服務(wù)項目和服務(wù)內(nèi)容不斷豐富，服務(wù)質(zhì)量不斷提升；居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)可度和利用度逐漸提高；基層衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的服務(wù)能力顯著增強，所發(fā)揮的作用越來越大。

1.1.2 人才隊伍不斷壯大

家庭醫(yī)生人才隊伍建設(shè)是實現(xiàn)分級診療的關(guān)鍵因素，也是為居民提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要保障。目前本市擁有6 千多名家庭醫(yī)生，廣泛分布在全市各個地區(qū)，通過團隊服務(wù)模式，與家庭醫(yī)生助理、公衛(wèi)醫(yī)師、護士以及康復(fù)醫(yī)師等協(xié)同合作提供全方位服務(wù)。此外，“5+3”規(guī)培的實行在源頭上保證了家庭醫(yī)生新鮮血液的持續(xù)補充[2]，每年開展的家庭醫(yī)生崗位能力培訓(xùn)也有效地提高了家庭醫(yī)生的診療水平。

1.1.3 信息化支撐不斷強化

上海市通過社區(qū)綜改平臺對全市家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，對服務(wù)結(jié)果定期進行市、區(qū)兩級質(zhì)控。同時，基于家庭醫(yī)生對簽約居民醫(yī)保費用管理的職責(zé)定位，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心積極采用“家庭醫(yī)生費用管理決策系統(tǒng)”為家庭醫(yī)生賦能減負(fù)，對不合理就診行為及時干預(yù)，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長。

1.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的劣勢（Weakness）

1.2.1 人才保障力度不足

近年來，上海市基層醫(yī)療機構(gòu)的力量不斷增強。2010—2020 年度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從24 468 人增加至32 247 人，增幅為31.79%。但機構(gòu)內(nèi)的編制數(shù)量未大幅提升，人員部分流失。相關(guān)研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員流失很大程度在于無法進編[3]。此外，公立醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的薪資待遇與職稱等級掛鉤，而隨著家庭醫(yī)生數(shù)量的不斷增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的高級職稱名額相對不足，導(dǎo)致職稱晉升壓力較大，不利于家庭醫(yī)生團隊的穩(wěn)定性和合作積極性。

1.2.2 服務(wù)積極性有待提高

原全科醫(yī)生引入家庭醫(yī)生工作模式后，工作量明顯增加，精力嚴(yán)重不足。目前，家庭醫(yī)生團隊雖基本都能完成簽約率指標(biāo)，但對于后期如何開展高質(zhì)量的健康管理服務(wù)仍處于摸索階段。不過，勢必要求家庭醫(yī)生投入更多的時間和精力，且我國居民傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念為“重治療、輕預(yù)防”，對于健康管理觀念淡薄[4]，開展健康管理服務(wù)的難度較大。簽約服務(wù)考核經(jīng)費在家庭醫(yī)生收入中占比仍比較低，無法使家庭醫(yī)生全身心投入到簽約服務(wù)工作中，影響了其從事簽約服務(wù)工作的積極性。

1.2.3 診療設(shè)備及服務(wù)功能不全

由于過去體制內(nèi)的補償機制不到位、醫(yī)療保障不健全等原因，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在資金籌集、資源和設(shè)備的配置和利用方面較困難，機構(gòu)內(nèi)的診療設(shè)備配備不足，不能滿足自身發(fā)展的需要。居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診后，若需要進行檢查往往還需自行前往上級醫(yī)療機構(gòu)，不利于提升居民的首診率和對家庭醫(yī)生服務(wù)的信心。

1.3 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的機遇（Opportunity）

1.3.1 “健康中國”戰(zhàn)略提供的機遇

為應(yīng)對當(dāng)前社會發(fā)展的需求，中國實施了“健康中國”戰(zhàn)略，旨在為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)。其中，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力是重要的一部分[5]。《“健康上海2030”規(guī)劃綱要》也明確提出要建立以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療體系，到2030 年形成成熟的分級診療制度，使家庭醫(yī)生成為居民健康和衛(wèi)生經(jīng)費的“守門人”[6]。

1.3.2 老齡化社會衛(wèi)生服務(wù)需求的增加

隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和生活水平的改善，2020年上海市戶籍人口的人均期望壽命已達到83.67歲（男性為81.24 歲，女性為86.20 歲）；60 歲以上老年人口數(shù)為532.41 萬人，占全市戶籍人口的36.08%。按國際標(biāo)準(zhǔn)60 歲以上老年人口占人口總數(shù)的10%即為老齡化社會的校準(zhǔn)，上海市已步入老齡化社會。老年人群的慢性病患病率高、病程長，對家庭醫(yī)生開展健康管理服務(wù)的需求高，且在當(dāng)今傳染病流行、環(huán)境安全、食品安全等公共衛(wèi)生問題日益突出的環(huán)境下，老年人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求日益增多，尋求家庭醫(yī)生健康管理服務(wù)的意愿增強。

1.3.3 相關(guān)配套政策逐步完善

近年來為推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展，上海市陸續(xù)出臺多項配套政策，如《本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費實施細則》《上海市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范》、《關(guān)于推進本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實施意見》等，在資金投入、人才培養(yǎng)、規(guī)范服務(wù)等方面予以指導(dǎo)和支持。此外，依托“上海市衛(wèi)生熱線12320”開通了家庭醫(yī)生服務(wù)專線，為居民提供政策咨詢、簽約申請、服務(wù)對接等服務(wù)，既優(yōu)化了簽約服務(wù)流程，又便于對家庭醫(yī)生服務(wù)進行質(zhì)控。

1.4 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)面臨的威脅（Threat）

1.4.1 機構(gòu)間協(xié)同機制不健全

隨著新醫(yī)改的不斷推進，二、三級公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制逐步破除，但政府的補償機制尚不健全，仍需大量的門診服務(wù)維持其正常運營，而支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，引導(dǎo)居民社區(qū)就診會減少其病源和收入，雙方存在一定的利益沖突[7]。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生可支配的上級專家號源、床位資源有限，且患者下轉(zhuǎn)過程中存在診療過程信息推送不及時等問題，都在一定程度上制約了雙向轉(zhuǎn)診的實現(xiàn)[8]。

1.4.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療沖擊家庭醫(yī)生服務(wù)

為使群眾足不出戶享受醫(yī)療服務(wù)，特別是滿足行動不便患者的就醫(yī)需求，上海市各級醫(yī)療機構(gòu)相繼開展了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)，即以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段，在線進行健康咨詢、遠程會診等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)，且計劃將其陸續(xù)納入醫(yī)保支付范圍，同時鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)提供線上購藥服務(wù)。簽約家庭醫(yī)生所享有的便利購藥服務(wù)、健康咨詢服務(wù)一定程度上被替代，會對居民簽約的積極性有一定影響。

1.4.3 醫(yī)保費用管理困難

家庭醫(yī)生服務(wù)是基于自愿原則與居民簽訂協(xié)議，并不限制居民的就醫(yī)自由，即簽約后仍可自行到上級醫(yī)療機構(gòu)就診。居民的衛(wèi)生費用支出大部分發(fā)生在上級醫(yī)院，而家庭醫(yī)生作為醫(yī)保費用“守門人”，對發(fā)生在上級醫(yī)療機構(gòu)的診療行為無法干預(yù)。由于各區(qū)域信息系統(tǒng)聯(lián)通障礙，家庭醫(yī)生無法及時獲得跨區(qū)域發(fā)生的醫(yī)療費用信息，費用管理難度較大。

2 小結(jié)

立足家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策目標(biāo)，結(jié)合當(dāng)前工作面臨的主要障礙，應(yīng)首先規(guī)范家庭醫(yī)生服務(wù)，增強社區(qū)機構(gòu)的服務(wù)能力和完善服務(wù)功能，滿足居民多樣化的健康服務(wù)需求。在此基礎(chǔ)上逐步完善外部政策支撐，包括協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)共同推進分級診療、協(xié)同醫(yī)保進行政策創(chuàng)新、增強家庭醫(yī)生激勵等。

2.1 結(jié)合規(guī)范要求，進一步做實簽約服務(wù)

結(jié)合國家和本市出臺的各項政策規(guī)范，進一步做實簽約服務(wù)。規(guī)范簽約和服務(wù)流程，做到簽約、續(xù)約、解約和變更過程留痕可溯。家庭醫(yī)生作為簽約居民電子健康檔案管理的責(zé)任主體，做好對健康檔案的及時更新，并基于居民電子健康檔案實施個體健康評估，提供多層次的健康管理服務(wù)，逐步實現(xiàn)從“管疾病”到“管健康”的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

2.2 增強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人事政策應(yīng)向家庭醫(yī)生崗位傾斜，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)人口和服務(wù)數(shù)量動態(tài)調(diào)整人員的編制數(shù)量和職稱評定名額，為家庭醫(yī)生的晉升和培訓(xùn)提供支持，穩(wěn)固并提升家庭醫(yī)生工作的積極性[9]。政府應(yīng)保障對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的資金投入，引進各種必備的醫(yī)療檢查設(shè)備，為家庭醫(yī)生開展的各類服務(wù)提供技術(shù)保障和設(shè)備支持。要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟水平和服務(wù)需求，拓展服務(wù)范圍和內(nèi)涵，積極培養(yǎng)兒科等相關(guān)專業(yè)人員；依據(jù)居民需求開設(shè)各類診療科室，實現(xiàn)基層衛(wèi)生服務(wù)的多元化發(fā)展。

2.3 統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各級醫(yī)療機構(gòu)，助力分級診療和費用管理

政策設(shè)計應(yīng)平衡各級醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系，通過差異化功能定位，建立醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作機制。暢通上下轉(zhuǎn)診機制，形成科學(xué)合理的分級診療模式。引導(dǎo)家庭醫(yī)生利用信息化手段進行醫(yī)保費用管理，針對醫(yī)保費用的異常的情況及時干預(yù)。加快探索醫(yī)保費用“按人頭總額預(yù)付”，即將醫(yī)保費用按人頭定額撥付至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由家庭醫(yī)生進行管理，提升費用的管理效果[10]。

2.4 增強家庭醫(yī)生激勵，優(yōu)化服務(wù)方式

繼續(xù)推進本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費政策，完善考核指標(biāo)，提升服務(wù)費的分配效率。此外，應(yīng)通過各種渠道對家庭醫(yī)生進行形象宣傳，提升家庭醫(yī)生的社會地位和職業(yè)榮譽感，鞏固家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)信心。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)積極通過網(wǎng)絡(luò)的方式開展家庭醫(yī)生簽約和服務(wù)，對居民的簽約申請和健康咨詢及時應(yīng)答，提升簽約感受度[11]。線下門診打造舒適的就醫(yī)環(huán)境，簡化就醫(yī)流程，加強對患者的人文關(guān)懷也對提升居民的就診體驗有積極意義。