伴有合并癥的2型糖尿病足患者Wagner分級與病原學分布特征分析

林小鳳 陳培生 陳賓 鄭科 林東澤 林朝暉 林鳳飛

廈門大學附屬福州第二醫院(福建醫科大學臨床醫學部,福建省創傷骨科急救與康復臨床醫學研究中心,福州市創傷醫學中心) 骨科 福州 350007

糖尿病足是糖尿病患者的嚴重并發癥之一,主要原因是糖尿病導致下肢遠端神經和/或血管的不同程度病變而引起足部潰瘍和/或深層組織破壞,伴或不伴感染。糖尿病足患者因高血糖對血管的損害常合并嚴重的全身動脈硬化,其中64.2%～75.8%合并高血壓、血脂異常,22.9%～39.6%合并腦血管疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[1]。患者的合并癥越多,感染率、截肢率和致死率就越高,嚴重威脅患者的身心健康,并對患者家庭及社會造成巨大經濟負擔[2]。在治療伴有合并癥的2型糖尿病足的過程中,了解病原菌的分布及耐藥情況,對準確選擇抗菌藥物,防止產生耐藥菌株具有重要意義[3]。本研究回顧性分析我院收治的伴有合并癥的2型糖尿病足患者的臨床資料和足部潰瘍分泌物的細菌培養及藥敏試驗結果,探討病原菌分布及耐藥性特點,以期為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考。

1 材料與方法

1.1研究對象選取2020-01—2022-08我院收治的伴有合并癥的2型糖尿病足患者108例,男58例,女50例。納入標準:(1)均符合中國醫療保健國際交流促進會糖尿病足病分會制定的《中國糖尿病足診治指南》中的2型糖尿病足診斷標準[4]。其中合并癥包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、慢性腎臟病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥。(2)年滿18歲。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型的糖尿病。(2)嚴重肝、腎等重要臟器功能不全、免疫系統疾病、血液系統疾病,以及惡性腫瘤、結核病患者。(3)急性冠脈綜合征、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象,以及除糖尿病足以外的其他系統感染患者。本研究已通過醫院倫理委員會批準,患者均簽署知情同意書。

1.2研究方法收集患者的基本資料(姓名、性別、年齡、2型糖尿病病程、2型糖尿病足感染病程)、合并癥(包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、慢性腎臟病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥)、感染程度(根據Wagner分級進行評估)、糖尿病足部潰瘍分泌物的細菌培養及藥敏試驗結果。以上操作均由兩名主治醫師負責。

1.3統計學分析采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以率或構成比表示,兩組間采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1患者的一般資料本研究共納入患者108例,男58例,女50例;年齡(71.69±10.55)歲。病程(13.37±8.95)a,2型糖尿病足病程(2.34±4.59)個月。

2.2病原菌分布及變遷108例患者中55例足部潰瘍標本分離出病原菌,感染率為50.93%。其中46例為單一感染,9例為混合感染(≥2種細菌),混合感染率為16.36%。總共分離病原菌64株,平均感染率為1.16株/例。前三位的病原菌屬依次為葡萄球菌屬17株(25.56%)、腸球菌屬13株(20.31%)、假單胞菌屬10株(15.63%)。以上菌屬中相應的主要病原菌種分別為金黃色葡萄球菌9株(52.94%)、糞腸球菌7株(53.85%)、銅綠假單胞菌8株(80.00%)。見圖1。

注:A圖 伴有合并癥的2型糖尿病足患者總體菌屬分布情況(n=64株);B圖:葡萄球菌屬病原菌分布情況(n=17株);C圖:腸球菌屬病原菌分布情況(n=13株);D圖:假單胞菌屬病原菌分布情況(n=10株)

2.3不同Wagner分級患者病原菌分布及變遷采用Wagner分級評估伴有合并癥的2型糖尿病足潰瘍患者的感染程度,結果顯示,伴有合并癥的2型糖尿病足患者中Wagner 2級、3級、4級所占比例較高,占總例數的82.40%(89/108),分別為22.22%、26.85%、33.33%;感染率分別為20.00%、36.36%、36.36%,占總感染例數的92.72%(51/55);病原菌檢出率分別為18.75%、35.94%、39.06%,占總檢出菌數為93.75%(60/64)。提示Wagner級別越高(0～4級),感染率越高。見表1。

表1 不同Wagner分級感染病原菌檢出情況[n(%)]

對Wagner 2～4級感染的病原菌進行分析,結果顯示,Wagner 2級、3級患者的主要病原菌屬為葡萄球菌屬,分別占41.67%、39.13%。該菌屬的主要病原菌為金黃色葡萄球菌。而Wagner 4級的主要病原菌屬為腸球菌屬,達32.00%,該菌屬的主要病原菌是糞腸球菌和鳥腸球菌。Wagner 4級腸球菌屬與Wagner 2級腸球菌屬例數比較,差異有統計學意義(χ2=7.302,P=0.007)。另外,Wagner 4級的腸球菌屬例數也比Wagner 4級葡萄球菌屬例數明顯升高,差異有統計學意義(χ2=7.508,P=0.006)。其余Wagner級別中各菌屬比較差異無統計學意義(P>0.05)。見圖2。

注:與Wagner 2級腸球菌屬比較,﹡﹡P<0.01;與Wagner 4級葡萄球菌屬比較,﹟﹟P<0.01

2.4不同Wagner分級患者病原菌耐藥情況Wagner 2級和Wagner 3級的主要病原菌均為金黃色葡萄球菌,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus,MRSA)的檢出率分別為66.67%、60.00%。Wagner 2級和Wagner 3級的金黃色葡萄球菌對青霉素類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、磺胺類、林可霉素普遍耐藥,耐藥率為33.33%～100.00%;對氟喹諾酮類、四環素類、氨基糖苷類存在較低耐藥性,耐藥率為20.00%～40.00%;對惡唑烷酮類、多肽類、其他類(利福平、莫匹羅星、夫西地酸)、抗菌藥(奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因)均較敏感,耐藥率為0.00%～20.00%。見表2。

表2 不同Wagner分級感染病原菌耐藥結果[n(%)]

Wagner 4級的糞腸球菌和鳥腸球菌對林可霉素類均明顯耐藥(100.00%),對惡唑烷酮類、多肽類均敏感(0.00%);糞腸球菌對磺胺類、四環素類、氨基糖苷類、利福平、夫西地酸、奎奴普丁/達福普汀均明顯耐藥(100.00%),對青霉素類、氟喹諾酮類敏感(0.00%);鳥腸球菌對青霉素耐藥率較高(75.00%),見表2。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的一種嚴重慢性并發癥,全球糖尿病足潰瘍的患病率為6.30%[5],糖尿病患者一生中足部潰瘍的發病率為19.00%～34.00%[6]。本研究對象的年齡為(71.69±10.55)歲,大多為老年患者。老年糖尿病患者具有器官儲備功能減退、再生能力降低,以及組織修復差等特點,常合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腔隙性腦梗死、慢性腎病、高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥等多種大血管慢性代謝性疾病。因老年患者的血糖波動性更大,脂代謝更紊亂,血液黏度更高,氧化應激和炎癥反應更劇烈,血管內皮細胞功能障礙更明顯,可導致糖尿病足的發病率更高,感染程度更重,治愈率更低。如果未得到及時有效治療,易引起膿毒血癥、壞疽、急性骨髓炎,甚至死亡等不良預后[7-11]。在臨床實踐中,細菌培養及藥敏試驗結果具有滯后性,起始的抗菌方案常根據經驗性治療給藥。因此,對伴有合并癥的2型糖尿病足患者的病原菌分布及耐藥性特點分析,可有效為臨床抗菌藥物選擇提供參考,有利于降低耐藥性,提高治愈率和改善患者的預后。

本研究病原菌的檢出率為59.26%,多集中在Wagner 2級、3級、4級患者中。分析其原因可能為Wagner 0級及1級患者尚未出現潰瘍,或僅出現淺表潰瘍而無感染征象,因此感染率較低。Wagner 2級、3級、4級患者的足部已出現深部潰瘍,并伴有膿腫、敗血癥、骨髓炎、壞疽等嚴重感染,炎癥指標明顯升高,更利于細菌生長,因此檢出率更高。隨著人們對自身健康的重視,大多數患者已在Wagner 2級、3級、4級時入院接受相關診療,因此已發生全足壞疽的Wagner 5級患者的占比較少。

金黃色葡萄球菌是糖尿病足感染中較常見的致病菌[12-15]。本研究中Wagner 2級和3級的主要病原菌也是金黃色葡萄球菌,其MRSA的檢出率為60.00%～66.67%。MRSA因其獨特的生物膜和內化能力使其不易被抗生素和機體免疫清除,因此有更高的抗生素耐藥性,治療難度更大。這兩個級別的金黃色葡萄球菌對β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、磺胺類、林可霉素類存在較高的耐藥性,對氟喹諾酮類、四環素類、氨基糖苷類存在較低耐藥性,而對惡唑烷酮類、多肽類、其他類(利福平、莫匹羅星、夫西地酸)、抗菌藥(奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因)敏感。因此,對于伴有合并癥的2型糖尿病足Wagner 2級和3級感染的患者,經驗性抗菌治療不推薦使用青霉素類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、磺胺類、林可霉素類,可優先考慮利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、利福平、夫西地酸、奎奴普丁/達福普汀、呋喃妥因。

本研究中Wagner 4級的主要病原菌為糞腸球菌和鳥腸球菌。糞腸球菌多重耐藥性高,對青霉素類、氟喹諾酮類、惡唑烷酮類、多肽類敏感。而鳥腸球菌僅對惡唑烷酮類、多肽類敏感。故對Wagner 4級患者,經驗性治療優先推薦惡唑烷酮類和多肽類的利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧。

本研究藥敏試驗結果顯示,伴有合并癥的2型糖尿病足患者存在嚴峻的抗生素耐藥菌威脅。該人群多為老年患者,存在多種慢性并發癥,免疫功能低下,更易產生多重耐藥性。因此,我們更應重視病原菌的早期監測培養,早期篩查干預,合理應用抗菌藥物,強化抗菌藥物管理。

本研究的對象僅限于廈門大學附屬福州第二醫院就診患者,研究年限較短,研究總例數較少。今后將研究范圍擴大到不同地區和人群,延長研究年限,以期獲得更加全面的研究結果。