甲狀旁腺全切聯合前臂移植術治療慢性腎臟病繼發性甲狀旁腺功能亢進的效果分析

晏影 時瀟諾 段文浩 鄭守華

鄭州大學第一附屬醫院甲狀腺外科 鄭州 450052

隨著透析技術的進步,慢性腎臟病患者的生存期獲得了明顯延長,但患者基數的不斷擴大導致相關并發癥的發病率逐年上升。繼發性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性腎臟病患者常見的并發癥之一。對早期SHPT患者,可使用擬鈣劑及磷結合劑控制鈣磷代謝失衡和甲狀旁腺異常分泌。但隨著病情進展,藥物效果逐漸下降,甲狀旁腺的異常增生和甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)的過度分泌成為疾病的核心因素。甲狀旁腺切除術是治療藥物難治性SHPT的最有效方法,但術后常見的低鈣血癥可嚴重影響患者的生活質量。在此背景下,本研究開展了甲狀旁腺全切聯合前臂移植術,現對療效進行交流和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2019-01—2022-12于我院甲狀腺外科行甲狀旁腺全切聯合前臂移植術的SHPT患者為研究對象。納入標準:(1)SPTH的臨床癥狀嚴重(骨痛、骨骼變形、退縮人綜合征、皮膚瘙癢)。(2)PTH 持續>800 pg/mL,藥物無法控制的高磷血癥和(或)高鈣血癥。(3)超聲、SPECT影像學檢查至少發現一枚甲狀旁腺增生,最大直徑>1.0 cm。排除標準:(1)有傳染病病史。(2)術前聲音嘶啞,或電子喉鏡檢查提示聲帶麻痹。(3)凝血功能障礙、心肺功能差,不能耐受手術。患者均簽署知情同意書,并經醫院倫理委員會審批。共納入符合上述納排標準的患者39例。男23例、女16例,年齡(46.10±12.15)歲(范圍:27～74歲),身高(164.94±7.91) cm(范圍:147～180 cm),體質量(59.57±11.37 )kg(范圍:40～92.5 kg),透析齡(83.79±31.75)個月(范圍:4～156個月)。腹膜透析3例,腹膜透析后轉血液透析2例,血液透析34例。臨床癥狀:高血壓37例,骨骼疼痛21例,因骨骼疼痛導致行走困難2例,皮膚瘙癢12例,骨骼變形5例,退縮人綜合征3例,獅面綜合征2例,口腔異位鈣化2例。

1.2手術方法患者入院后完善心電圖、心臟超聲等常規檢查,抽取靜脈血,檢測PTH、血鈣、血磷等。術前1 天行肝素透析。全麻下完整切除4枚甲狀旁腺,利用懸沉法獲取甲狀旁腺,選取未發生腺瘤樣改變的相對正常甲狀旁腺,切取約5 mm×5 mm×5 mm大小,并勻漿成直徑小于0.5 mm的顆粒狀,以 10 mL注射器注射移植于非血管造瘺前臂肱橈肌肌腹內。對合并TI-RADS分類4級以上的甲狀腺結節者,需同時切除并行冰凍切片檢查,以判定病理性質。

1.3術后處理術后返回病房急查血電解質,術后第1天檢測電解質和PTH,住院期間隔天復查PTH水平,每天檢測血電解質水平。監測患者的生命體征,動態評估臨床癥狀改善效果。記錄并發癥(四肢麻木、出血、惡心、嘔吐、飲水嗆咳、聲音嘶啞)情況。常規預防性靜脈補鈣10 g,根據每日電解質水平及臨床癥狀調整補鈣劑量。術后第1天恢復慢性腎臟病飲食,根據補鈣劑量和電解質指標判定是否口服補鈣。術后1周不進行肝素透析。

2 結果

2.1手術情況39例手術均順利完成,甲狀旁腺全切+前臂移植術34例、甲狀旁腺全切+前臂移植+甲狀腺癌根治術5例。手術時長(61.67±18.61)min(范圍:29～102 min)。共切除156枚甲狀旁腺,除1例為甲狀旁腺腫瘤外,其余均為腺瘤樣或結節樣增生。5例患者合并甲狀腺乳頭狀癌。

2.2臨床癥狀改善情況所有患者皮膚瘙癢、骨骼疼痛癥狀明顯改善。1例術前無法獨立行走患者,術后恢復下地活動。3例退縮人綜合征患者,術后隨訪6個月身高未見明顯下降。2例口腔異位鈣化患者,術前無法正常進食,術后恢復正常透析、飲食。1例皮膚防御性鈣化患者,自述不適癥狀減輕。

2.3實驗室指標39例患者手術前后PTH及電解質水平變化見表1。除1例效果不佳,余38例術后第1天PTH水平均較術前下降85%以上,35例在正常值范圍內,3例高于正常值上限,在院期間均無二次異常升高。

表1 39例患者手術前后PTH、血鈣、血磷水平變化

2.4術后并發癥及干預39例患者術后均未出現創面大出血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難等并發癥。25例(64.10%)術后出現低鈣血癥,表現為頭面部或四肢針刺樣麻木感。其中2例因全身抽搐轉入ICU治療。均給予持續靜脈補鈣及口服補鈣治療。補鈣時間(6.77±6.23)d(范圍:3～32d),總補鈣劑量(104.94±88.93)g(范圍:10～385.4 g)。1例非計劃轉入ICU患者因不明原因昏迷(考慮為腎性腦病、肺栓塞),經綜合對癥治療后效果不佳,患者家屬放棄治療。3例患者術后1個月內再次入院,其中出現低鈣血癥2例和發作性癲癇1例。術后出現發熱、咳嗽1例,原因為呼吸道感染,給予抗生素治療后治愈出院。出現嘔吐2例,其中1例并發胃出血,給予對癥治療后痊愈出院。1例因凝血功能障礙出現引流管口滲血,予壓迫止血治愈。

3 討論

SHPT是慢性腎臟病的常見并發癥之一,長期鈣磷代謝失衡刺激甲狀旁腺主細胞異常增生,分泌大量PTH。臨床表現主要為骨質疏松、骨痛、病理性骨折、骨骼畸形、心血管鈣化,以及全身鈣化性防御,嚴重影響患者的生活質量[1]。有研究表明,心血管鈣化已成為慢性腎臟病的獨立死亡因素之一[2]。

對于早期SHPT患者,在腎內科行規范透析和藥物治療后可有效控制血鈣、血磷及PTH水平,緩解臨床癥狀。隨著甲狀旁腺由結節狀或腺瘤狀增生向自主性瘤樣改變發展[3],藥物逐漸失去效果,可發展為難治性SHPT[4]。研究表明,最終約32%的患者會發展為難治性SHPT[5],甲狀旁腺切除術是治療藥物難治性SHPT最有效的方法。

甲狀旁腺全切術、次全切除術和全切聯合自體移植術是臨床常用的三種手術方式,在短期內均能顯著降低PTH水平,改善患者的臨床癥狀[6]。甲狀旁腺全切術后患者的癥狀緩解最明顯,但術后可出現持續性甲狀旁腺功能低下,導致嚴重的低鈣血癥和難治性的骨代謝異常[7]。但亦有研究表明,甲狀旁腺全切術后復發率低,且部分患者的PTH水平未出現持續性降低和明顯骨和鈣磷代謝問題[8-9]。甲狀旁腺次全切除術保留了部分甲狀旁腺,術后難治性低鈣血癥發生率較低,但殘余的甲狀旁腺腺體在術后長期高磷狀態刺激下,再次增殖復發風險較大,甚至需再次手術[10];受解剖層次破壞和瘢痕組織的影響,二次手術難度較大和風險較高,可明顯增加喉返神經損傷、出血、嚴重低鈣血癥的發生率[11-12]。甲狀旁腺全切聯合自體移植術,有助于降低術后低鈣血癥風險、原位復發及二次手術的概率,可有效改善患者的癥狀和生存質量[13]。本研究將甲狀旁腺全部切除,并將相對正常的甲狀旁腺制作成直徑小于0.5 mm的勻漿顆粒,注射種植于非造瘺的前臂肱橈肌肌腹內。充足的血液供應保證了移植腺體組織成活,避免了二次手術的可能和相關并發癥的風險。但該術式在術中無法用肉眼分辨移植物的病理性質,同時移植物的量也無明確標準,因此需要有經驗的臨床醫師和病理科支持。

由于慢性腎臟病患者身體條件較差,合并癥較多,術前需完善甲狀旁腺超聲、頸胸部CT和MRI、甲狀旁腺放射性核素顯像等影像學檢查,以便確定甲狀旁腺的數目及位置。影像學結果具有較高的個人主觀因素,對于病情復雜,術前甲狀旁腺位置難以確定的患者,我們成立了由甲狀腺外科、超聲科、核醫學科、影像科參與的甲狀旁腺專業學組。針對甲狀旁腺數量及位置變異程度高的特點,邀請了胸外科、頭頸外科進行多學科會診,設計個體化手術方案。除此之外,對于SHPT患者身體素質較差,術中麻醉風險較高、麻醉藥物代謝緩慢,以及患者術中液體出入量的控制等問題,尤其是本研究中因患者面部骨骼變形氣道插管困難,我們提前邀請麻醉科醫生會診,對患者的手術耐受程度和氣道情況進行評估,盡可能減少手術風險。還應聯合重癥醫學科等進行多學科診療,術前評估患者風險,術后將高危患者直接轉入ICU進行重癥綜合治療,最大程度改善患者的預后。

本研究中有64.10%的患者出現低鈣血癥,均通過輸液泵持續泵入10 g葡萄糖酸鈣與100 mL生理鹽水混合液,并根據患者癥狀和電解質結果逐步調整補鈣劑量,將血鈣維持在正常范圍內,院內補鈣量最高達25 g/d。并依據PTH及血電解質的動態評估,及時改變補鈣方案,調整相關藥物用量,逐步由靜脈補鈣過渡至口服藥物補鈣。

綜上所述,甲狀旁腺全切聯合前臂移植術是治療慢性腎臟病SHPT安全、有效的方法,短期內能改善患者的癥狀和生存質量。由于患者的體質較差,合并癥較多,故需嚴格把控手術指征,由甲狀腺外科聯合腎內科、胸外科、頭頸外科、影像科、超聲科、核醫學科、檢驗科,麻醉科、重癥醫學科、護理部等多學科組成專業的MDT團隊進行會診。術中盡可能完整切除全部甲狀旁腺,降低原位復發風險。然后將相對正常的甲狀旁腺組織種植在非造瘺前臂肱橈肌肌膜內,有效降低了二次手術和相關并發癥的概率。術后需進行規范化管理,常規靜脈補鈣,防止發生低鈣血癥。本研究的不足為納入樣本較少、隨訪時間較短,與其他治療方式缺乏嚴格直觀的隨機對照分析,長期效果有待進一步研究。