全身散在痛風結節繼發肛周膿腫一例報道及文獻回顧

吳雪峰 李志 冷羽 蔡濤 景茂林 吳媛媛 張琪琦

1)貴州中醫藥大學 貴陽 550002;2)貴州中醫藥大學第一附屬醫院 貴陽 550001

肛周膿腫是由肛腺感染導致肛門直腸間隙的化膿性疾病,約占肛腸疾病的20%,好發于20～40歲男性,是肛腸科常見的危急重病[1-2]。臨床表現為局部紅、熱、腫、痛,進一步發展可引起惡寒發熱等全身癥狀。若治療不及時或治療方法不當,可發展為經久不愈的肛瘺,嚴重影響患者的生活質量,需手術治療。本院曾收治1例全身散在痛風結節繼發肛周膿腫患者,現結合文獻復習探討痛風結節與肛周膿腫的相關關系,報告如下。

1 病例簡介

患者,男性,43歲,因“肛周腫痛流膿3天余”就診。3天前因過食辛辣之品后出現肛周腫痛伴膿性液體流出,伴活動受限。10余年前在“當地醫院”診斷為“痛風”,未系統治療,長期自行服用“藥酒”(具體不詳)。入院癥見:肛旁持續性疼痛、腫脹,伴膿性液體流出,活動受限。無惡寒發熱、心慌胸悶、惡心嘔吐、黏液血便及里急后重。發病以來精神納差,二便調。否認高血壓、心臟病、糖尿病、結核、肝炎。40年前患者有腹部燒傷病史。否認手術史,否認傷寒病史、中毒史、輸血史。無藥物過敏史、食物過敏史。無吸煙史,飲酒史1年余,約100 mL/d,未戒酒。適齡結婚,育2女1子,配偶及子女均體健。否認家族遺傳性疾病史。平素喜食辛辣之物。入院查體:生命體征平穩。專科檢查:膝胸位,雙臀對稱等大,雙側臀部紅腫,雙臀及雙大腿皮下見散在痛風結節,較大約1 cm×1 cm,7點方向距肛緣約2 cm處見一破潰口,約4 cm×2 cm,局部見膿性分泌物,破潰口組織無發黑,肛門周圍未觸及捻發音(圖1)。直腸指檢:肛門括約肌稍松弛,直腸黏膜光滑,7點處對指有壓痛,退出指套無染血、染膿。實驗室及輔助檢查:白細胞計數為18.61×109/L,中性粒細胞百分比為79.40%;尿酸668.82 umol/L。盆腔CT:(1)肛周軟組織,左側肛提肌及左側閉孔內肌腫脹,周圍脂肪間隙模糊,考慮感染性病變,請結合臨床。(2)臀部皮下多發高密度影,請結合臨床。診斷:(1)全身散在痛風結節。(2)肛周膿腫。排除手術禁忌證后行“肛周膿腫切開排膿術+痛風石刮除術”(圖2):全麻,截石位,常規消毒、鋪巾:雙側臀部腫脹變硬,面積約20 cm×20 cm,1點距肛緣2 cm處見一外口,約4 cm×2 cm,有膿性分泌物流出。經外口探查,膿腔與肛門內不相通,膿腔走向至肛管深間隙,深約5 cm,邊界不清。探查至左側腹股溝區及陰囊處皮下空虛,近陰囊處見0.5 cm×0.5 cm瘺口,擠壓見膿性分泌物流出。決定行“肛周膿腫切開排膿術”。切開皮膚、皮下,分別于左側腹股溝區及陰囊根部做約2 cm切口行通暢引流,取少許膿性分泌物送藥敏培養。予以雙氧水、生理鹽水反復沖洗,予橡皮筋掛線引流,于肛管深間隙置入引流管引流,將部分膿壁切除送病檢。雙側臀部及雙側大腿見皮下層內有大量散在痛風結石存在,較大約1 cm×1 cm。決定行“痛風石刮除術”。取雙側臀部長1～3 cm切口共20處,逐層切開皮膚、皮下,見皮下層內有大量散在痛風結石。切開后見包塊內為白色膠狀物、炎性滲出,液體間含有大量尿酸結晶。清除痛風結石、創腔搔刮,創面約20 cm×20 cm,予以雙氧水、生理鹽水反復沖洗。查無明顯活動性出血,凡士林紗布填塞,加壓包扎,術畢。術后予頭孢硫脒抗感染、營養支持治療,并囑患者低嘌呤飲食。

圖1 雙臀及雙大腿皮下見散在痛風結節

圖2 術后

2 討論及文獻回顧

嘌呤代謝紊亂是導致痛風的直接原因,單鈉尿酸鹽結晶(MSU)沉積引起周圍組織反復發生的慢性類肉芽腫樣反應,是痛風結節形成的原因[3]。痛風患者的主要臨床表現為高尿酸血癥(HUA)及由此引起的痛風石形成和痛風性關節炎,嚴重者可出現關節破壞。

我國為痛風高發國家,患病率在1%～3%,且隨著人民生活水平的提高,發病率隨之上升,平均發病年齡為48.28歲(男性47.95 歲,女性53.14歲),并有年輕化趨勢。大部分學者認為,痛風結節雖然主要引發外周關節炎,但其影響范圍可能已經遠超出關節。痛風除了與傳統慢性疾病相關以外[4],還可能與肛周膿腫密切相關。

2.1痛風結節與肛周膿腫的相關關系肛腺感染是導致肛周膿腫的主要原因,是一類發生于肛管或直腸周圍軟組織的感染性疾病,臨床較為常見,在肛腸疾病中的占比可達30%[5]。雖然關于痛風結節與肛周膿腫的關系目前報道較少,但對痛風是否會誘發肛周膿腫,仍需予以關注。本例全身散在痛風結節患者,有10余年痛風病史,長期自行服用“止痛藥”治療(具體不詳)。患者3天前因過食辛辣之品后出現肛周腫痛伴膿性液體流出,伴有活動受限;入院時空腹血糖正常,可排除糖尿病引發的肛周膿腫。因此該例肛周腫痛可能與全身散在痛風結節有關。除了長期高尿酸血癥、肥胖、體力活動不足等因素以外,還可能與患者長期服用不明成分的“藥酒”有關。

2.2痛風結節影響肛周膿腫的潛在機制目前尚缺乏相關文獻證實痛風結節是肛周膿腫的獨立危險因素之一,亦未有關于肛周膿腫是否是痛風結節并發癥的共識。國外有關報道發現痛風石中含有多種促炎因子和蛋白質,包括 IL-2、IL-6、TNF-α、髓樣相關蛋白-8、免疫球蛋白、炎性反應蛋白、基質蛋白、載脂蛋白及組蛋白等[6]。周凱亮等[7]的研究發現,肛周膿腫組織中的 IL-2、IL-12 水平均明顯高于肛周正常組織,提示免疫功能異常與肛周膿腫的發病有關,痛風結節中的促炎因子可能是導致肛周膿腫的直接原因。鐘山[8]等教授的研究發現C反應蛋白(CRP)水平是急性痛風的獨立危險因素,而CRP水平對于肛周膿腫的診斷敏感性較高,提示肛周膿腫也可能會加重痛風結節的發作。這些發現對多學科聯合管理痛風結節患者、提高痛風結節并發肛周膿腫的預防及診療水平有重要意義。

2.3痛風結節并發肛周膿腫的診治策略目前痛風石的藥物治療效果不理想,或存在禁忌證而導致更為嚴重的痛風并發癥[9]。因此,對痛風結節并發肛周膿腫患者,應首先手術治療,術后再輔以藥物干預。術前綜合評估與痛風結節有關的病因和危險因素非常重要。本例患者為43歲中年人,基于患者雙側臀部紅腫,雙臀及雙大腿皮下見散在痛風結節,7點方向距肛緣約2 cm處見一破潰口,局部見膿性分泌物,非手術治療不佳,故選擇 “痛風石刮除術+肛周膿腫切開排膿術”。圍手術期控制高尿酸血癥對患者術后恢復極其重要。術后加強抗感染、營養支持、降尿酸治療,待肛周膿腫創面愈合后,再切除其余部位的痛風石。本例患者具有酒精及高嘌呤飲食等危險因素,并存在多處發散在痛風石,給降尿酸治療增加一定難度,加之其未規律服用降尿酸藥物,一定程度上影響了術后康復。因此,在痛風發作的間歇期進行管理和控制高尿酸血癥有利于提高手術成功率。

綜上所述,隨著飲食結構的改變,痛風患者逐年增多[10]。全身散在痛風結節繼發肛周膿腫是一種較為罕見病癥。臨床表現為高尿酸血癥、全身散在痛風結節、肛旁流膿等,臨床不難診斷。手術是主要的治療手段,早期診斷和及時治療,圍手術期控制高尿酸血癥和抗感染等對患者術后恢復極其重要,有利于改善預后。