急性重癥膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后早期與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)近期效果比較

王榮 任紅亮 馮俊祥

河南駐馬店市中心醫(yī)院 1)全科醫(yī)學科;2)肝膽胰脾外科 駐馬店 463000

急性膽囊炎(acute cholecystectmy,AC)多由結(jié)石堵塞膽囊管及細菌感染所致,是普外科一種常見的急腹癥。隨著腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展完成,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療AC的可靠治療方案。但對于急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)患者,由于患者全身條件和局部情況太差,手術(shù)難度和風險大且中轉(zhuǎn)開腹率較高[1]。因此,對于SAC患者通過先經(jīng)超聲引導下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD),待患者全身條件和局部情況顯著緩解后延期實施LC,從而將具有高風險的急診手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩愿叩膿衿谑中g(shù)已在臨床達成共識;但臨床對PTGBD后實施LC的間隔最佳時間尚無明確的建議[2-4]。本研究回顧性分析SAC患者的臨床資料,以比較PTGBD后不同LC時機的安全性和近期效果,為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2023-01于我院行PTGBD后實施LC治療的SAC患者的臨床資料。均符合SAC診斷標準[5]:(1)體溫>37.5℃。(2)急性右上腹痛伴惡心、嘔吐。右上腹可捫及壓痛性包塊(膽囊),Murphy征陽性。(3)WBC計數(shù)>18×109/mL。(4)超聲檢查提示膽囊壁水腫、增厚。(5)并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病。排除有本研究相關(guān)手術(shù)禁忌證的患者:(1)肝腎功能不全、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者。(2)肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤者。(3)正在使用抗凝藥物治療的患者。(4)存在膽囊穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥的患者。(5)有肝膽外科手術(shù)史者。共納入82例患者,其中41例于PTGBD后1周實施LC(早期組),41例于PTGBD后8周實施LC(延期組)。PTGBD和LC均由同一組醫(yī)生完成。本研究已獲院倫理委員會審批,患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后,迅速完成各項常規(guī)術(shù)前準備后實施PTGBD:超聲引導下將18G穿刺針經(jīng)皮、經(jīng)肝穿刺進入膽囊。連續(xù)擴張通道后,置入7～10 Fr豬尾巴導管。膽汁行細菌培養(yǎng)及藥敏實驗。術(shù)后保持膽汁引流通暢,應(yīng)用敏感抗生素繼續(xù)進行抗感染和支持治療。早期組:于PTGBD后1周實施LC。選擇氣管插管全身麻醉,患者取平臥位。以常規(guī)3孔或4孔法探查腹腔,仔細分離膽囊周圍組織粘連。分離膽囊三角區(qū)前后漿膜,依次夾閉膽囊管、膽囊動脈后,逆行或順逆結(jié)合切除膽囊。具體手術(shù)方法參考文獻[6]。延期組:患者全身情況改善后,帶管出院,于PTGBD后8周返院實施LC。

1.3觀察指標(1)術(shù)中情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重度粘連率、中轉(zhuǎn)開腹率。術(shù)者發(fā)現(xiàn)膽囊與周圍組織重度粘連,難以將膽囊完整剝離、切除。為防止發(fā)生醫(yī)源性損傷,改行膽囊次全切除術(shù)者,為重度粘連。(2)術(shù)后臨床指標:腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間、視覺模擬評分法(VSA)評分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間。VSA評分為0～10分,分值越高,表示疼痛越嚴重[7]。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2PTGBD情況2組均一次成功完成PTGBD。未發(fā)生膽漏、出血,以及引流管堵塞、退出或拔脫等意外事件。均于LC后拔去引流管。

2.3LC術(shù)中情況延期組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、重度粘連率和中轉(zhuǎn)開腹率均短(低)于早期組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的術(shù)中情況比較

2.4術(shù)后臨床指標延期組患者的腸鳴音恢復時間、肛門恢復排氣時間、視覺模擬評分法(VSA)評分、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間均短(低)于早期組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后臨床指標比較

3 討論

AC術(shù)前評估至關(guān)重要,需明確膽囊有無結(jié)石、腫大、周圍滲液、 膽囊壁情況,以及了解膽囊三角與鄰近臟器的關(guān)系,從而給臨床醫(yī)師制訂治療方案提供明確參考[8];SAC患者先行超聲引導PTGBD,待患者的全身情況及局部條件改善以后再實施LC,以保證手術(shù)的安全性和治療效果[9-10]。

依據(jù)PTGBD術(shù)后實施LC的時機,分為早期LC和延遲LC。前者為PTGBD術(shù)后1周內(nèi)行LC手術(shù);后者則根據(jù)患者病情通過藥物適時治療后,6～8周內(nèi)再開展LC[11]。目前,臨床上對PTGBD術(shù)后實施LC的時機尚無統(tǒng)一的認識,PTGBD術(shù)后實施LC的時間亦各不相同。本研究在SAC患者入院后24 h內(nèi)均先行PTGBD術(shù)。早期組患者于PTGBD術(shù)后1周時行LC,延期組患者經(jīng)PTGBD治療全身癥狀改善后8周時返院行LC治療。結(jié)果顯示,延期組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸鳴音恢復時間、VSA評分、并發(fā)癥發(fā)生率等各項指標更優(yōu),表明與PTGBD術(shù)后1周時行LC比較,PTGBD后8周時行LC,更有利于手術(shù)順利實施和優(yōu)化術(shù)后臨床指標。分析其原因為:(1)雖然PTGBD可有效促進膽汁排出、降低膽囊腔壓力、恢復膽囊壁血供,防止膽囊壞疽、穿孔等嚴重并發(fā)癥,但1周時間很難消除膽囊壁的水腫、充血、增厚,亦不會解除膽囊與周圍組織的粘連,故LC難度和風險仍然較大。(2)PTGBD術(shù)后經(jīng)過8周的持續(xù)引流和其他針對性處理,患者炎癥逐漸消退,手術(shù)野更加清晰[12],手術(shù)難度下降而有利于提升LC的成功率、優(yōu)化術(shù)后臨床指標和降低并發(fā)癥的發(fā)生風險。

由于本研究中延期組患者在PTGBD后需帶引流管出院,然后經(jīng)過長達8周的時間再次返院接受LC治療,故存在以下主要問題:(1)帶引流管時間過長可增加患者的身心痛苦和不適,給患者的日常生活帶來諸多不便。(2)長時間引流造成膽汁丟失,對患者消化功能產(chǎn)生不利影響。(3)一旦發(fā)生引流管計劃外脫出或拔出需提前實施LC手術(shù),甚至可引發(fā)膽汁滲漏進入腹腔,增加患者院外管理難度及加重病情。因此,對于實施PTGBD后的SAC患者住院期間應(yīng)嚴密做好超聲檢查,一旦顯示膽囊壁的充血、水腫顯著改善,可盡早實施LC手術(shù),不必堅持帶管出院等待再次入院手術(shù)。