老年急性結(jié)石性膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流后延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床研究

何磊

鄭州人民醫(yī)院急診科 鄭州 450000

近年來,隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和健康觀念的普及,我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年增加[1],對于有癥狀和(或)并發(fā)癥的患者,應(yīng)首選膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)因具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、瘢痕小而隱蔽等優(yōu)勢,已成為常規(guī)治療手段[2]。但對存在腹腔粘連、膽囊水腫等的急性膽囊炎患者,尤其是并存多種內(nèi)科系統(tǒng)的老年患者,急診行LC術(shù)的難度較大、風(fēng)險較高[3]。有關(guān)文獻(xiàn)資料顯示,對老年急性結(jié)石性膽囊炎(acute calculous cholecystitis,ACC)患者,急診行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD)創(chuàng)傷較小,可迅速引流膽汁、降低膽囊張力、減少毒素吸收,待控制感染和患者的癥狀改善后延期行LC,可有效降低急診LC的相關(guān)風(fēng)險[4]。本研究通過對78例行LC的65歲以上老年ACC患者的臨床資料進(jìn)行分析,以探討PTGBD術(shù)后延期LC的臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料回顧性分析2021-01—2023-01我院收治的年齡>65歲的78例老年ACC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)超聲、MRCP檢查確診,并符合本研究中相關(guān)手術(shù)的指征[5-6]。(2)均于我院由同一組醫(yī)生完成急診PTGBD及LC手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石。(2)萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、膽源性胰腺炎,以及有上腹部手術(shù)史者。將42例急診行PTGBD、延期行LC的患者作為觀察組,將36例急診行LC的患者作為對照組。患者均簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后迅速完成各項常規(guī)檢查和專科檢查。常規(guī)禁飲食、抗感染、腸外營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡。請相關(guān)專業(yè)會診,改善患者的心功能,將血壓、血糖控制在合理范圍內(nèi)。對照組于入院后24 h內(nèi)急診實(shí)施LC:氣管插管全麻,患者取頭高足低左傾臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣做弧形切口1 cm,建立CO2氣腹,維持腹壓10～12 mmHg。置入10 mm Trocar和腹腔鏡(觀察孔)。經(jīng)劍突下與右鎖骨中線肋緣下分別穿刺,置入10 mm和5 mm Trocar作為主和輔助操作孔。置入手術(shù)器械,分離出Calot 三角內(nèi)的膽囊管、膽囊動脈和膽總管。應(yīng)用Hemolock依次將膽囊管、膽囊動脈夾閉后并切斷。順行或順逆結(jié)合切除膽囊,電凝膽囊床上的滲血,小網(wǎng)膜孔留置引流管,自輔助操作孔引出。經(jīng)主操作孔將切除的膽囊裝入標(biāo)本袋內(nèi)取出,消除氣腹后撤鏡,術(shù)畢。若Calot 三角致密粘連難以分離,或發(fā)生腔鏡下難以處理的異常情況,則應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹[7]。觀察組經(jīng)常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后急診實(shí)施PTGBD術(shù):超聲定位膽囊位置,確定穿刺點(diǎn)、穿刺路徑。常規(guī)消毒、鋪巾。局麻,在超聲引導(dǎo)下,將18G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝由膽囊床穿刺進(jìn)入膽囊腔。回抽膽汁送細(xì)菌培養(yǎng)。擴(kuò)張穿刺通道,將8Fr豬尾導(dǎo)管放置在膽囊腔內(nèi)。妥善將導(dǎo)管固定穿刺點(diǎn)附近的皮膚上,連接引流裝置,持續(xù)引流膽汁。術(shù)后保持引流通暢、嚴(yán)防引流管退出和拔脫。若發(fā)現(xiàn)引流管堵塞,可應(yīng)用甲硝唑液沖洗。繼續(xù)實(shí)施抗感染、腸外營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡,以及改善患者的心功能,控制血壓和血糖水平等措施。PTGBD治療1周后,若患者癥狀改善、體溫恢復(fù)正常,復(fù)查超聲顯示膽囊壁水腫基本消退,行LC(方法同對照組),并將豬尾導(dǎo)管拔除[8]。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察組患者PTGBD前后炎癥指標(biāo)水平:分別于PTGBD術(shù)前和PTGBD術(shù)后1周時,取患者的空腹靜脈血4 mL,離心后采用全自動生化分析儀檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法檢測降鈣素原(PCT)水平;采用血常規(guī)分析儀檢測外周血白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、中性粒細(xì)胞比值(NLR)。(2)LC術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后肛門排氣時間、引流時間和住院時間。(3)LC中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、膽漏、出血。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2觀察組患者PTGBD術(shù)前后炎癥指標(biāo)水平42例患者均順利完成PTGBD術(shù)。經(jīng)PTGBD通暢引流和抗感染、控制并存疾病、營養(yǎng)支持等治療,患者的體溫恢復(fù)正常時間(3.72±0.38)d (范圍:3～5 d)。PTGBD術(shù)后1周,患者的臨床癥狀顯著改善,復(fù)查超聲顯示膽囊壁水腫基本消退。WBC計數(shù),NLR、PCT和CRP水平均顯著低于PTGBD術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組患者PTGBD術(shù)前后患者炎癥指標(biāo)水平比較

2.3LC術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較觀察組患者的LC手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后肛門排氣時間、引流時間和住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的LC術(shù)中情況和術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.4LC中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組患者的中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者LC中轉(zhuǎn)開腹率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

急性膽囊炎是常見的外科急腹癥之一,95%的患者因膽囊結(jié)石所致,臨床稱之為ACC[9]。LC是目前治療ACC的重要策略,但老年患者的并存疾病較多,在急性期實(shí)施LC,其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高[2]。作為一種過渡治療方法,對符合指征的患者,通過PTGBD引流膽汁、降低膽囊張力,將急診LC轉(zhuǎn)換為延期手術(shù),對提升LC的安全性和成功率、改善患者預(yù)后有重要臨床價值。

機(jī)體受到感染或手術(shù)創(chuàng)傷時,會產(chǎn)生自我保護(hù)性的應(yīng)激反應(yīng),但過度應(yīng)激可導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素與腎上腺皮質(zhì)激素上升,不利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究中42例患者均順利完成PTGBD術(shù)。經(jīng)PTGBD通暢引流和抗感染、控制并存疾病、營養(yǎng)支持等治療,患者的體溫恢復(fù)正常時間(3.72±0.38)d (范圍:3～5 d)。PTGBD術(shù)后1周,患者的臨床癥狀顯著改善,復(fù)查超聲顯示膽囊壁水腫基本消退。PCT和CRP水平、WBC計數(shù)、NLR均顯著低于PTGBD術(shù)前,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

PCT是人體內(nèi)重要的多肽分子,主要由甲狀腺細(xì)胞產(chǎn)生,在正常人體血清中的水平較低;血清CRP是由肝臟合成的急性時相蛋白;外周血WBC和NLR均為反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)和免疫力重要標(biāo)志的敏感指標(biāo)。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或受到創(chuàng)傷時,患者血清中的PCT、CRP水平和外周血的WBC計數(shù)、NLR均可明顯增高,而且隨著感染或創(chuàng)傷程度的加重,其水平亦隨之升高,故其在血清中的水平可作為評價感染、創(chuàng)傷、免疫力,以及其嚴(yán)重程度的敏感指標(biāo)[10-13]。本研究中,觀察組患者經(jīng)PTGBD通暢引流和抗感染、控制并存疾病、營養(yǎng)支持等治療,患者的全身情況及局部條件均顯著改善,表明PTGBD可迅速減輕老年膽囊炎患者的應(yīng)激反應(yīng)程度,提升機(jī)體的免疫力。

侯憲海等[14]的研究指出,PTGBD術(shù)后延期實(shí)施LC,有助于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)。本研究中,PTGBD術(shù)后延期實(shí)施LC患者的LC手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后肛門排氣時間、引流時間和住院時間均短于急診行LC的患者,中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組急診行LC的患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明了PTGBD術(shù)后延期實(shí)施LC,可有效恢復(fù)膽囊及Calot 三角的正常解剖關(guān)系,為延期LC的順利進(jìn)行和患者術(shù)后快速康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

綜上所述,PTGBD術(shù)后延期實(shí)施LC治療老年ACC患者,可迅速改善患者的臨床癥狀,減輕機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng);在PTGBD術(shù)后擇期行LC,有利于優(yōu)化LC圍術(shù)期指標(biāo)和降低中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。