腹腔鏡腸粘連松解術治療術后粘連性腸梗阻臨床研究

王新文

河南濟源市人民醫院急診外科 濟源 459000

粘連性腸梗阻是常見的急腹癥之一,也是最常見的一種腸梗阻類型,以小腸部位最為多見且腹腔手術后所導致的粘連性腸梗阻占比最高[1-2]。除絞窄性和完全性粘連性腸梗阻需手術治療外,對腸梗阻反復頻繁發作、嚴重影響身心健康和生活質量的患者,盡管術后仍可形成粘連和發生腸梗阻,但在非手術治療難以去除梗阻粘連的情況下,腸粘連松解術仍不失為一種有效的治療手段[3-4]。我科自2021年開始實施腹腔鏡腸粘連松解術,現將臨床效果總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-12—2022-06我院行腸粘連松解術的61例腹部手術后粘連性腸梗阻患者的臨床資料。納入標準:(1)均依據病史、臨床癥狀和體征,以及腹部X線表現明確診斷,且符合手術指征[5-6]。(2)患者意識清楚,生命體征平穩。(3)均由同一組醫生完成手術。排除標準:(1)合并重要臟器功能不全或器質性疾病,以及惡性腫瘤者。(2)存在腸壞死、腸穿孔或其他手術禁忌證者。(3)隨訪資料不全者。以開展腹腔鏡腸粘連松解術為時間分界,將2019-12—2020-12實施開腹手術的30例患者作為開腹組,2021-01—2022-06實施腹腔鏡手術的31例患者作為腔鏡組。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法[7-8]患者入院后均予以禁食水、持續胃腸減壓,以及加強營養支持、抗感染和對癥治療。氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位,常規消毒、鋪巾。開腹組:切除原手術切口瘢痕,由切口上端或下端以遠2 cm逐層切開進入腹腔。提起切口兩端,直視下邊分離腸管、網膜與腹壁粘連,邊擴大切口,直至完全將原切口打開。仔細探查腹腔,根據粘連的具體情況,實施粘連帶切斷、小片粘連松解、緊密粘連成團難以分離的一組腸襻切除一期吻合術。對小腸廣泛粘連者,粘連松解后可酌情采取小腸內排列術[9]。自屈氏韌帶開始探查小腸各段,生理鹽水沖洗腹腔,應用透明質酸鈉涂抹創面,結束手術。腔鏡組:直視法建立CO2氣腹,維持腹壓13 mmHg左右。距原切口4～5 cm 的臍水平穿刺置入10 mmTrocar及腹腔鏡,作為觀察孔探查腹腔。依據腸粘連的部位、類型,在引起梗阻的粘連區對側穿刺置入2枚5 mmTrocar作為主操作孔、副操作孔,與觀察孔形成適宜的三角形,以便于手術操作。遵循“寧傷腹壁,勿傷腸管”的原則,電凝或分離鉗分離腸管、網膜與腹壁粘連。其他方法同開腹組。2組患者術后均予以禁食水、持續胃腸減壓,以及加強營養支持、抗感染和對癥治療。指導患者早期開始活動和進食。術后隨訪12個月。

1.3觀察指標(1)圍術期指標:手術時間、術中出血量,以及術后腸蠕動恢復時間、腹痛緩解時間、下床活動時間、住院時間。(2)術后并發癥:切口感染、腸瘺、切口疝。(3)隨訪期間的復發率。

2 結果

2.1圍術期指標腔鏡組手術時間、胃腸蠕動恢復時間、住院時間、腹痛緩解時間和下床活動時間等短于開腹組,術中出血量少于開腹組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組圍術期指標比較

2.2并發癥腔鏡組術后并發癥發生率低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較

2.3復發率術后獲12個月隨訪期間,腔鏡組復發1例(3.23%),開腹組復發5例(16.67%),差異有統計學意義(χ2=5.852,P=0.000)。

3 討論

非手術治療雖能緩解粘連性腸梗阻患者的癥狀,但無法恢復腸管正常解剖結構和去除引起梗阻的粘連,易造成病情反復、頻繁發作;而且每次發作多需住院進行禁飲食、持續胃腸減壓,以及靜脈補液等干預,嚴重影響患者身心健康和生活質量,同時也給其家庭帶來了沉重的照護和經濟負擔。

傳統開腹粘連松解術療效肯定,但存在創傷大、患者術后恢復慢等不足;加之需從原切口入路實施手術,對腹腔的干擾較重,故發生粘連性腸梗阻及再次開腹手術的概率較高,而易形成惡性循環。近年來,隨著微創外科理念的普及和腔鏡技術水平的不斷完善與提升,腹腔鏡腸粘連松解術已在臨床廣泛開展,并取得了良好的效果。本研究對腹腔鏡腸粘連松解術,與之前的開腹手術比較,結果亦顯示,腔鏡組患者的手術時間、術中出血量,以及術后腸蠕動恢復時間、腹痛緩解時間、下床活動時間、住院時間均優于開腹組,術后并發癥發生率和隨訪期間的復發率低于開腹組,差異均有統計學意義。分析其主要原因有:(1)通過3～4個1 cm長的腹壁小戳孔實施腹腔鏡手術,可減輕手術創傷和機體的應激反應。朱文勁[10]等的研究結果顯示,行腹腔鏡腸粘連松解術患者術后的血清C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平顯著低于開腹腸粘連松解術的患者。(2)腹腔鏡的放大效應可將手術視野大范圍清晰地顯示在監視屏幕上,有利于術者精準實施手術操作,最大程度避免損傷腸管的風險,并可減少術中出血量、降低術后并發癥發生率及復發率,與有關的研究結果基本一致[11-13]。(3)在相對封閉的腹腔內,應用微創器械實施手術操作,可最大程度減輕對腹腔內環境的干擾,有利于促進患者術后快速恢復。

目前的檢查方法在術前很難確定粘連性腸梗阻的類型、范圍,以及手術的難易度。為保證腹腔鏡腸粘連松解術的效果,需要注意:(1)術前應完善各種相關檢查,并根據首次手術情況,患者的病史、癥狀和體征,以及影像學檢查結果,綜合進行評估。嚴格掌握腹腔鏡腸粘連松解術的適應證及禁忌證。(2)日常可通過模擬器加強腹腔鏡手術的基本功訓練,術中規范進行操作,盡量避免對腹膜及腸壁漿膜等組織的損傷。(3)如腹腔內多處致密廣泛粘連,腹腔鏡下不易松解、分離,或發生腔鏡下難以處理的意外情況時,應果斷中轉行開腹手術[5]。(4)術后使用生理鹽水反復沖洗腹腔,在腸壁漿膜涂布生物蛋白膠體或腹腔注入透明質酸鈉,以最大程度避免術后再次發生粘連性腸梗阻。

綜上所述,與開腹腸粘連松解術比較,腹腔鏡腸粘連松解術具有手術創傷小、患者術后恢復快,以及并發癥發生率和復發率低的優勢。