腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝臨床效果對(duì)照研究

尚英杰 楊擁軍 王勇

1)河南平頂山市婦幼保健院普外科 平頂山 467000;2)平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院普外一區(qū) 平頂山 467000

腹股溝區(qū)是由腹股溝韌帶(下界)、腹直肌外緣(內(nèi)界)和髂前上棘至腹直肌外緣(上界)構(gòu)成的三角區(qū)。發(fā)生在此區(qū)域的腹外疝稱為腹股溝疝,屬于普外科臨床常見(jiàn)疾病之一且男性發(fā)病率高。干預(yù)不及時(shí)疝塊可逐漸增大,嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作;甚至?xí)蚯额D或絞窄而威脅患者的生命安全[1-2]。因此,除1歲以內(nèi)的嬰幼兒可暫不手術(shù)外,其他患者通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)治療腹股溝疝是最有效的干預(yù)措施[3]。以平片無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(Lichtenstein)為代表的傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和以腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal,TAPP)為代表的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是目前兩種臨床最常用的術(shù)式[4]。本研究回顧性分析接受手術(shù)治療的腹股溝疝患者的臨床資料,以比較上述兩種術(shù)式的效果及安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-06—2022-06收治的成人腹股溝疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲的男性單側(cè)易復(fù)性腹股溝疝患者。(2)均符合腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究中的相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證[5]。(3)由同一組手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù),隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有重要臟器嚴(yán)重功能不全,以及血液、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病。(2)復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝、嵌頓疝、絞窄疝。(3)術(shù)前患有慢性便秘、咳嗽、前列腺良性增生等導(dǎo)致腹壓增高的慢性疾病者。共入組67例患者,其中34例行TAPP(TAPP組),33例行Lichtenstein (Lichtenstein組)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法術(shù)前囑患者排空膀胱。氣管插管全身麻醉。TAPP組:患者取頭低腳高15°～30°仰臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。臍緣作1cm弧形切口,置入10 mm Trocar 后建立人工氣腹(維持腹壓12 mmHg)。置入腹腔鏡后,分別經(jīng)患側(cè)和對(duì)側(cè)腹直肌外緣臍水平下2 cm各置入1枚5 mm Trocar。電鉤游離內(nèi)環(huán)處腹膜瓣,分離腹膜前間隙,解剖出腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)。直疝者剝離腹壁與疝囊,斜疝者于精索下剝離疝囊。對(duì)疝囊較大者以套扎橫斷疝囊,使精索腹壁化。置入聚丙烯補(bǔ)片并充分展開(kāi)攤平,以覆蓋整個(gè)肌恥骨孔,檢查確定無(wú)副損傷及出血后,補(bǔ)片以醫(yī)用膠固定,閉合腹膜,解除氣腹,退鏡后縫閉腹壁戳孔。Lichtenstein組:患者取平臥位:取患側(cè)髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上方2.0 cm向恥骨結(jié)節(jié)作一5～8 cm切口,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜,打開(kāi)外環(huán)口。游離出腹外斜肌腱膜下間隙。分離精索及疝囊直至疝囊頸部后行疝囊高位結(jié)扎(大的疝囊橫斷,遠(yuǎn)端曠置,近端高位結(jié)扎)。縫合腹橫筋膜后,將預(yù)先處理好的平片置于精索后方鋪平,分別與腹直肌鞘外側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝韌帶等周?chē)M織縫合固定。縫合腹外斜肌腱膜,重建外環(huán)口。逐層縫合皮下組織、皮膚。2組術(shù)后術(shù)區(qū)常規(guī)加壓包扎8 h,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染[6-7]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。其中VAS評(píng)分范圍為0～10分,0分為無(wú)痛,10分為劇痛。評(píng)分越高,表示疼痛越重[8]。(2)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、腹股溝血清腫、尿潴留、慢性疼痛。(3)術(shù)后隨訪12個(gè)月期間的復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍手術(shù)期指標(biāo)2組手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TAPP組的術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分低于Lichtenstein組,術(shù)后住院時(shí)間短于Lichtenstein組,但住院費(fèi)用高于Lichtenstein組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪期間復(fù)發(fā)情況TAPP組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。隨訪期間2組均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表3 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 討論

傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是將患者腹壁的不同肌肉及韌帶等組織牽拉縫合在一起修補(bǔ)腹股溝區(qū)的缺損。存在縫合張力大,不僅術(shù)后疼痛程度重,且復(fù)發(fā)率高。隨著對(duì)腹股溝疝、腹股溝解剖區(qū)域結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷深入,腔鏡微創(chuàng)手術(shù)水平的提升,以及各種新式修補(bǔ)材料和新技術(shù)的應(yīng)用,目前已有以Lichtenstein為代表的傳統(tǒng)開(kāi)放無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)和以TAPP為代表的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等多種修補(bǔ)方式應(yīng)用于臨床,并取代了傳統(tǒng)疝修補(bǔ)手術(shù)。與傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)比較,由于Lichtenstein術(shù)中無(wú)需將腹壁的不同組織強(qiáng)行縫合在一起修補(bǔ)腹股溝區(qū)缺損,保持了腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu),故具有患者痛苦小、療效確切,以及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)。TAPP經(jīng)腹腔入路,具有手術(shù)視野更好、適應(yīng)證更廣泛,以及術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)閉孔疝、內(nèi)疝和隱匿疝,且無(wú)需另外切口同期完成雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)等優(yōu)點(diǎn),成為目前最受歡迎的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)式之一。亦有報(bào)道稱,ATPP在治療復(fù)發(fā)疝和處理嵌頓性腹股溝疝的患者中也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9-10]。

本研究比較了TAPP與Lichtenstein治療成人腹股溝疝的臨床效果,結(jié)果顯示,2組手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間及隨訪期間復(fù)發(fā)情況無(wú)差異,說(shuō)明兩種術(shù)式治療腹股溝疝均有確切效果。其中,TAPP組的術(shù)后24 h時(shí)的VAS評(píng)分低于Lichtenstein組,術(shù)后住院時(shí)間短于Lichtenstein組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于Lichtenstein組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示TAPP的手術(shù)創(chuàng)傷更輕,患者術(shù)后恢復(fù)更快,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小,臨床效果肯定。其原因在于:TAPP手術(shù)借助腹腔鏡的放大效能,使術(shù)者在清晰的視野下施術(shù),有助于精準(zhǔn)實(shí)施操作,故可有效避免對(duì)術(shù)區(qū)血管、神經(jīng)等組織的損傷。不但可減少術(shù)中出血量和減輕患者的術(shù)后疼痛程度,而且能降低與損傷相關(guān)的術(shù)后腹股溝區(qū)血清腫、慢性疼痛、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),最大限度優(yōu)化了圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)[11]。但與Lichtenstein比較,TAPP的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng),對(duì)醫(yī)生相關(guān)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平要求較高,而且由于術(shù)中需應(yīng)用一次性Trocar等腹腔鏡器械,治療費(fèi)用相對(duì)較多。臨床應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平、患者病情和經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮,合理選擇治療術(shù)式,并規(guī)范進(jìn)行手術(shù)操作,加強(qiáng)出院后對(duì)患者的延續(xù)管理,囑患者起居有度、避免上呼吸道感染,以及合理飲食、保持大便通暢等,從而進(jìn)一步提高手術(shù)效果和降低并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究屬于回顧性研究,納入樣本量不多,并缺乏對(duì)修補(bǔ)材料的分組對(duì)照研究等資料,其結(jié)果存在偏倚可能性。同時(shí)目前臨床對(duì)兩種術(shù)式尚缺乏大型RCT及大規(guī)模數(shù)據(jù)庫(kù)研究比較[13],其確切結(jié)論仍需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述,TAPP和Lichtenstein治療成人腹股溝疝均有良好的效果,其中TAPP具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但對(duì)術(shù)者的腔鏡技術(shù)水平要求高,且治療費(fèi)用較多。臨床可根據(jù)術(shù)者自身技術(shù)水平,患者意愿和經(jīng)濟(jì)條件,權(quán)衡利弊,合理選擇術(shù)式。