輸尿管軟鏡碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療腎結石的安全性和近期效果

孫山鷹

河南長垣市人民醫院泌尿外科 長垣 453400

腎結石是泌尿外科最常見的疾病之一,其發病率呈逐年上升趨勢[1-2]。隨著微創技術的普及發展,輸尿管軟鏡碎石術(flexible ureteroscopic lithotripsy,FURL)和微通道經皮腎鏡碎石術(mi-cro-channel percutaneous nephrolithotripsy,mPCNL)已成為治療2～3 cm腎結石的主要手段[3-4]。本研究回顧性分析2～3 cm腎結石患者的臨床資料,比較FURL與mPCNL的安全性和近期效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-10—2022-09我院泌尿外科收治的腎結石患者的臨床資料。納入標準:(1)術前經超聲、腹部平片,以及泌尿系CT檢查明確診斷,且符合相關手術指征[5]。(2)單發結石,結石直徑2～3 cm。(3)交流及認知功能正常。排除標準:(1)合并循序、內分泌、血液等系統嚴重基礎疾病者。(2)伴有輸尿管狹窄和泌尿系畸形、感染急性期,以及重度腎積水者。(3)合并惡性腫瘤。共入組72例患者,其中行FURL 36例(FURL組),行mPCNL36例(mPCNL組)。本研究已獲院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法選擇氣管插管全身麻醉,患者取截石位,常規消毒、鋪單。應用輸尿管硬鏡向患側輸尿管逆行插入F5輸尿管導管直至腎盂,導管遠端與尿管固定。mPCNL組:患者改俯臥位,墊高腹部腎區,使腰背部形成平面,超聲引導下確定穿刺點,應用18 G穿刺針穿刺進入目標腎盞,退出針芯。應用 F8 ～ F16筋膜擴張器依次擴張建立取石通道,置入腎鏡。在腎內集合系統定位結石后沿輸尿管硬鏡操作鞘將鈥激光光纖置入,調整輸出功率擊碎結石,利用灌注水流將碎石屑經取石通道沖出,應用取石鉗將體積較大的碎石夾出。確定腎內集合系統內結石無殘留后,留置F 5～6雙J 管。術后第3天、第5 天復查KUB,確認無結石清除滿意后將腎造瘺管拔出,術后 2～4 周拔出雙J管。FURL組:沿導絲放置F 12～14輸尿管鏡輸送鞘,將輸尿管軟鏡沿輸送鞘送至腎盂或腎盞找到結石,沿操作通道置入鈥激光光纖,調節適應能量及頻率后盡可能粉碎結石至<3 mm小顆粒,體積較大的結石則采用套石網籃取出,生理鹽水徹底沖洗后保留導尿管,放置 F5～6 雙J管引流。術后 2～4 周行腹部平片檢查,確定治療成功拔除雙J管[3,6]。

1.3觀察指標及效果評價(1)圍術期指標:手術時間、術中出血量、術后24 h視覺疼痛模擬評分法(VAS)評分、結石清除率、住院時間。VAS評分為0～10分,評分越低,表面疼痛程度越輕[7]。(2)術后并發癥:感染、腹膜后血腫、發熱及繼發出血等。(3)腎功能指標:術前及術后第1天,采集患者的外周靜脈血10 mL,靜置20 min,以3 200 r/min離心10 min。使用微球增強透射免疫比濁法檢測血清胱抑素C(Cys-C)、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、采用免疫濁度分析法測定 C反應蛋白(CRP)、以酶聯免疫法測定皮質醇(COR)水平。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2圍術期指標FURL組手術時間、住院時間短于mPCNL組,術中出血量及術后24 h時VAS評分低于mPCNL組,差異均有統計學意義(P<0.05)。2組結石清除率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3術后并發癥FURL組并發癥發生率低于mPCNL組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥發生率比較

2.4Cys-C、NGAL、CRP、COR水平2組術前的Cys-C、NGAL、CRP、COR水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后第1天2組的Cys-C、NGAL、CRP、COR水平均較術前升高,但FURL組的各項指標均低于mPCNL組。差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后2組Cys-C、NGAL、CRP、COR水平比較

3 討論

腎結石的致病因素較多,主要與體內代謝異常、尿路梗阻、藥物等因素密切相關。近年來體外沖擊波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL、FURL等微創手術在臨床得到廣泛開展。雖然ESWL仍是一種安全和有效的非侵入性治療,但治療效果受結石位置及直徑大小等影響較為明顯。PCNL雖然治療腎結石適應癥范圍廣,但術后并發癥較多。而無管化PCNL僅適于結石體積小、單通道取石、一期手術結石取凈率高、術中出血少等患者,亦存在術后易發生出血及二期手術取石難度大等不足[5]。

mPCNL是在標準通道PCNL基礎上發展起來的一種微創性更為顯著的術式,對腎實質的損傷性更輕,且可有效減少出血量。但作為侵入性手術方法,易增加圍術期出血、感染等嚴重并發癥風險。FURL主要經泌尿系統解剖途徑進入結石部位,軟鏡具有彎曲性好、操作簡單等優點,通過輸尿管狹窄部位難度小,對腎實質的破壞程度輕;加之術中采用輸尿管鞘能夠減輕鏡體頻繁出入造成對輸尿管的副損傷程度,以及術中將灌注液流速設置為同靜脈輸液時的水滴狀,能維持較低的腎盂內壓且保持視野清晰度,從而有利于縮短手術時間、降低術中血流和減少術后感染及出血等并發癥風險,并有效降低術后應激反應和對腎功能的不良影響[3,8]。

本研究比較分析了FURL與mPCNL治療腎結石的安全性和近期效果。結果顯示:兩種手術方法結石清除率效果確切,但FURL組的手術時間、住院時間短于mPCNL組,術中出血量更少,且術后疼痛輕和并發癥少,差異有統計學意義。說明FURL更利于優化圍術期指標。

Cys-C 水平與腎小球損傷呈正相關,是一種用于監測腎功能損傷的早期標志物之一,而NGAL為一種能夠反映急性腎功能損傷的敏感指標。手術創傷常導致機體內的氧化等應激反應增強,CRP、COR水平可反映手術應激反應水平指標[9-10]。本研究中FURL組術后第1 天時的Cys-C、NGAL、CRP、COR指標水平升高幅度均低于mPCNL組,差異有統計學意義。說明FURL術引發的機體應激反應輕,對腎功能影響小,具有更高的應用價值。

本研究納入樣本量不多,隨訪時間有限,其結論仍需增加樣本量和開展多中心等研究進一步證實。同時,治療2～3 cm 腎結石應依據患者、腎臟、輸尿管和結石的條件,以及醫院的設備和醫師的經驗,合理選擇術式。對于體質量指數嚴重超標等腎結石患者,因腎臟位置較深,從而嚴重增加了mPCNL的穿刺難度,因此一般推薦采用FURL干預;而對于積水嚴重或患有先天輸尿管狹窄等輸尿管疾病患者,因對輸尿管開口準確定位的難度加大,以及輸尿管扭曲,可優先選擇 mPCNL治療[11-12],以提高治療安全性和使患者受益最大化。

綜上所述,FURL和mPCNL治療腎結石均有較高的結石清除率,FURL有利于優化圍術期指標,且具有術后并發癥少,應激反應輕,對腎功能影響小等優勢。