鎖定鋼板及髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折的療效比較

孔維邦

河南宏力醫(yī)院骨科 長垣 453400

肱骨近端骨折是好發(fā)于老年人群的肩關(guān)節(jié)周圍骨折類型之一,隨著我國社會人口老齡化進程加快,其發(fā)病率逐年升高[1-2]。對于手法復(fù)位無法獲得良好對位和牢固固定效果的肱骨近端 Neer 二、三部分不穩(wěn)定骨折患者,臨床主張應(yīng)用內(nèi)固定手術(shù)治療,以達到有效復(fù)位骨折端、堅強固定、促進早期功能鍛煉等目的。鎖定鋼板和髓內(nèi)釘是目前臨床常用的內(nèi)固定復(fù)位術(shù)式[3]。本研究回顧性分析老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折患者的臨床資料,比較不同術(shù)式的臨床應(yīng)用價值,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析2019-04—2021-12我院骨科收治的老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均依據(jù)經(jīng)肩關(guān)節(jié)正側(cè)位 DR片、CT掃描、三維重建等影像學(xué)檢查明確診斷及分型,符合相關(guān)手術(shù)指征[4]。(2)年齡≥60歲的新鮮骨折患者。(3)均由同一組醫(yī)生成功實施手術(shù),臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有內(nèi)科嚴(yán)重基礎(chǔ)病變且手術(shù)耐受性差等患者。(2)病理性、開放性及多發(fā)性骨折者。(3)伴有神經(jīng)叢或神經(jīng)損傷者。共入組69例患者,其中采用鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)34例(鋼板組),行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)35例(髓內(nèi)釘組)。本研究經(jīng)院倫理委員會審批,患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2方法氣管插管全身麻醉,患者取仰臥位或沙灘椅位,外展患肢,常規(guī)消毒、鋪巾。鋼板組:采用三角肌胸大肌間隙入路,逐層切開皮膚、皮下組織,分開肌層(注意保護頭靜脈),充分暴露肱骨骨折端。復(fù)位骨折塊,應(yīng)用克氏針臨時固定,矯正旋轉(zhuǎn)及短縮移位。透視確認(rèn)復(fù)位理想后,經(jīng)肱骨近端外側(cè)(肱骨大結(jié)節(jié)頂點下方5 mm、結(jié)節(jié)間溝后方5～8 mm)置入鎖定鋼板。透視確定骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置理想,近端、遠端依次鉆孔后應(yīng)用鎖定螺釘固定。髓內(nèi)釘組:取肩峰前外側(cè)入路,縱形切開肩袖,沿三角肌前中束間隙進入,注意保護腋神經(jīng)。暴露肱骨頭及肱二頭肌長頭腱,手法牽引撬撥復(fù)位骨折。沿結(jié)節(jié)間溝頂點向后上1.0～1.5 cm 與大結(jié)節(jié)最高點內(nèi)側(cè)連線中點處置入導(dǎo)針。透視確認(rèn)骨折端復(fù)位及導(dǎo)針位置無誤,開口后插入合適長度肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘,將髓內(nèi)釘尾端埋入肱骨頭軟骨下3.0 mm左右,近端鎖定螺釘固定大、小結(jié)節(jié)骨塊,根據(jù)患者骨折移位或骨質(zhì)疏松情況將1～2枚鎖釘擰入螺釘遠端固定。2組患者術(shù)中規(guī)范操作并降低對軟組織和骨折端血供等的損傷程度。C型臂X線機透視滿意后,修補肩袖,留置管引流后關(guān)閉切口。術(shù)后指導(dǎo)患者早期進行被動肩關(guān)節(jié)、主動肘關(guān)節(jié),及腕關(guān)節(jié)活動等康復(fù)訓(xùn)練[5-6]。

1.3觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)治療情況:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后72 h的視覺模擬量表(VAS)[7]評分,以及術(shù)后骨折愈合時間。VAS分值0～10分,分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。(2)術(shù)后并發(fā)癥:切口感染、骨折畸形愈合等。(3)術(shù)后 3個月、 6個月、12個月時采用Neer方法[8]評價肩關(guān)節(jié)功能:包括疼痛、日?；顒幽芰?、肩關(guān)節(jié)活動度、復(fù)位效果等 4 部分,分值0～100 分,分值越高表示患者肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術(shù)治療情況髓內(nèi)釘組患者的手術(shù)時間短于鋼板組,術(shù)中出血量和術(shù)后72 h時的VAS評分低(少)于鋼板組,術(shù)后骨折愈合時間短于鋼板組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)治療情況比較

2.3并發(fā)癥2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4肩關(guān)節(jié)功能Neer評分術(shù)后隨訪12～18 個月期間,髓內(nèi)釘組患者術(shù)后3個月、6個月時的肩關(guān)節(jié)功能 Neer評分優(yōu)于鋼板組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后12個月時的肩關(guān)節(jié)Neer評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Neer評分比較

3 討論

文獻報道,肱骨近端骨折約占全身骨折的6%,也是臨床較為常見的骨質(zhì)疏松性骨折類型之一[9]。由于老年患者合并骨質(zhì)疏松發(fā)生率高,給保持內(nèi)固定的穩(wěn)定性帶來較大難度。

切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨近端Neer 二、三部分骨折可以直接復(fù)位骨折塊,其中傳統(tǒng)鋼板螺釘固定對骨的把持力較弱,由于老年患者常合并骨質(zhì)疏松,因此增加了其內(nèi)固定的失敗率;采用鎖定鋼板內(nèi)固定能夠為骨折端提供可靠的穩(wěn)定性,使肱骨近端骨的把持力得到有效保證,顯著降低了骨折復(fù)位丟失及內(nèi)固定失效等風(fēng)險。但由于術(shù)中需廣泛剝離軟組織,可增加患者術(shù)中出血量,術(shù)后疼痛感加重,加之其屬于偏心固定,力臂較長,抗內(nèi)翻應(yīng)力較差,易導(dǎo)致骨折延遲愈合或畸形愈合風(fēng)險[10]。

本研究結(jié)果顯示:髓內(nèi)釘組患者術(shù)中出血量、術(shù)后VAS評分、骨折愈合時間,以及術(shù)后3個月、6個月時的肩關(guān)節(jié)功能 Neer評分等均優(yōu)于鋼板組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后12個月時肩關(guān)節(jié)Neer評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。充分表明髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折的良好效果和安全性,與有關(guān)研究的結(jié)果基本一致[11]。其原因在于:(1)髓內(nèi)釘固定剝離軟組織范圍有限,術(shù)中出血量更少,手術(shù)時間更短,術(shù)后患者恢復(fù)更快。(2)髓內(nèi)釘屬于中心性固定,抗彎曲和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力優(yōu),利于患者術(shù)后早期開展鍛煉和促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12-13]。

需要注意的是,髓內(nèi)釘屬于間接復(fù)位技術(shù),要求術(shù)者相關(guān)操作水平標(biāo)準(zhǔn)高。同時在髓內(nèi)釘開口操作中易損傷肩袖。因此術(shù)中應(yīng)沿肌腱纖維方向縱向切開,插入髓內(nèi)釘后仔細修補,減少肩袖損傷發(fā)生風(fēng)險。本研究屬于回顧性研究,納入樣本量不多,分組研究范圍相對狹窄,其結(jié)論存在偏倚性可能。在今后的研究中將擴大樣本量,延長術(shù)后隨訪時間,完善研究數(shù)據(jù),進一步論證髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折的臨床效果。

綜上所述,鎖定鋼板與髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年肱骨近端 Neer 二、三部分骨折均有確切效果,其中髓內(nèi)釘固定手術(shù)具有創(chuàng)傷小,有利于優(yōu)化手術(shù)指標(biāo)、促進骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)。