當歸拈痛湯加減用于類風濕關節炎膝關節置換術后療效分析

馬濟川

河南新密市中醫院脊柱關節科 新密 452370

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis,RA)屬于臨床常見的免疫炎癥性疾病之一,以關節滑膜慢性炎癥、關節的進行性破壞為主要特征,嚴重影響關節功能且后期致殘率較高[1]。膝關節置換術(knee arthroplasty,KA)治療RA能解除關節疼痛,改善關節功能。但術后仍有部分患者存在關節腫脹、疼痛等問題,既影響術后恢復而延長患者的住院時間,同時增加患者的經濟負擔[2-3]。傳統醫學中與“痙證”“瘓證”KA相關術后疼痛、腫脹有相似之處。骨折后素體氣血虧虛,臟腑功能失調,又遭金刃所傷,骨碎筋斷,氣血瘀滯于內,以致氣血不暢,經絡痹阻,久則腫脹、疼痛,故在治療上應以補益氣血、滋補肝腎、祛風勝濕、通絡止痛為主[4]。當歸拈痛湯源自《醫學啟源》,主治濕熱為病,肢節煩痛,遍身酸痛,下注于脛,腫痛不可忍,切中病機。本研究擬通過病例對照分析,以探討當歸拈痛湯加減用于RA患者KA術后的臨床療效,旨在為臨床提供一定參考?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-05—2023-05我院行KA治療的RA患者的臨床資料。納入標準:(1)術前結合患者病史、臨床表現、實驗室類風濕因子和抗體檢查結果,以及根據X線、MRI影像學特征等均符合RA的診斷標準和KA的指征[5]。并由同一組醫生成功實施KA。(2)中醫辨證為濕熱痹阻證[6]。主癥為關節疼痛、腫脹、屈伸不利,局部發熱,晨僵;次癥為關節壓痛,口渴,汗出,煩悶不安,小便黃,大便干;舌脈為舌質暗紅,苔黃厚,脈弦滑。符合≥2項主癥+≥1項次癥+舌脈即可診斷。(3)術前6個月內未服用激素及影響骨代謝的藥物。排除標準:(1)合并急性心腦血管疾病、凝血功能異常、精神障礙性疾病,以及過敏體質等患者。(2)有膝關節置換術史者。(3)合并脊柱或髖關節病變等影響膝關節功能疾病的患者。研究共納入108例RA患者,根據不同術后處理方法分為常規治療組(對照組)和聯合當歸拈痛湯加減治療組(聯合組),各54例。本研究所有患者均簽署知情同意書。

1.2治療方法2組均行KA,具體手術方法參考文獻[7]。術后均常規給予抗感染、預防下肢深靜脈血栓形成措施,并配合麻醉醫生采用多模式鎮痛[8]。對照組:術后24 h開始進行功能鍛煉,包括臀肌練習、背曲踝關節活動、坐位膝關節伸展練習、股四頭肌練習等,每項活動持續10～15 min,2次/d,以患者耐受為度,持續練習至出院。聯合組:在對照組基礎上聯合當歸拈痛湯加減。處方組成:羌活15 g,蒼術9 g,防風9 g,豬苓9 g,升麻3 g,當歸身9 g,葛根6 g,白術5 g,黃芩9 g,人參6 g,澤瀉9 g,知母9 g,苦參(酒浸)6 g,茵陳(酒炒)15 g,甘草9 g。隨癥加減:濕熱并重加大黃10 g,蒲公英10 g;氣虛血瘀重者加太子參10 g,黃芪20 g。每日1劑水煎服,早晚各200 mL。持續治療1個月。

1.3觀察指標及效果評價(1)治療前、治療后1個月時的膝關節活動度,視覺模擬評分法(VAS)評分,美國特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分。VAS評分計0～10分,分值與疼痛程度成正比[9];HSS評分總分100分,分值與膝關節功能呈正相關[10]。(2)治療前、治療后1個月取患者空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min 離心10 min,取上清液。以放射免疫法測定骨保護素(OPG),以酶聯免疫吸附法測定全甲狀腺旁腺素(iPTH)、血管內皮生長因子(VEGF),以電化學發光法測定轉化生長因子-β(TGF-β)骨愈合指標。(3)治療結束后主癥按照無、輕、中、重取0、2、4、6分,次癥按照無、輕、中、重分別依次取0、1、2、3分,兩者之和為總分。根據治療前后總分變化評估中醫療效。總分降低≥70%、30%～69%、<30%分別為顯效、有效、無效,其中顯效、有效病例納入總有效病例數[11]。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術前后的膝關節活動度、VAS評分、HSS功能評分術前2組患者的膝關節活動度、VAS評分、HSS功能評分差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月,2組患者的上述指標均較術前改善,其中聯合組的改善效果均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術前后的膝關節活動度、HSS功能評分、VAS評分比較

2.3骨愈合指標術前2組患者的血清OPG、iPTH、 VEGF、TGF-β水平差異均無統計學意義(P>0.05)。術后1個月,2組患者的上述指標均較術前改善,其中聯合組的改善效果均優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的骨愈合指標比較

2.4中醫療效聯合組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組中醫療效比較 [n(%)]

3 討論

傳統醫學認為,膝痛無有不因肝腎虛者,虛則風寒濕氣襲之,說明膝關節病變主要與肝腎有關。加之術中血氣損耗,氣機不暢,長期制動臥床,氣血虧虛加重,經脈失養,不榮則痛;同時離經之血阻滯經絡也會導致水液運行受限,水瘀互結,發為腫脹,故治需補氣扶正、滋補肝腎、活血化瘀、利濕通絡[12]。

本研究對行KA治療的RA患者,術后在常規處理基礎上聯合當歸拈痛湯加減療法,經病例對照分析,結果顯示,術后治療1個月時,2組患者的膝關節活動度、VAS評分、HSS評分,以及OPG、iPTH、 VEGF、TGF-β水平均較術前顯著改善,其中聯合組患者的改善效果均優于對照組。治療后1個月,聯合組的總有效率高于對照組,差異均有統計學意義,臨床應用效果肯定。分析其原因在于,當歸拈痛湯加減中羌活性溫,透關利節而勝濕;茵陳性寒,乃治脾胃二家濕熱之專藥。二者一上一下,一寒一熱,相互促進,故為君藥。治濕不利小便,非其治也,臣以澤瀉、豬苓利水滲濕,以導其下行;黃芩、苦參、知母清熱燥濕以助清利濕熱之功;葛根、防風、升麻既能散風、驅寒、清熱,又可引脾胃清陽之氣上升,以增羌活、防風透發肌表風濕。濕邪日久,易化熱傷陰,佐以白術、蒼術健脾益氣,運化水濕;人參、當歸益氣養血,扶正祛邪,又可避免燥濕、利濕之藥傷及氣血。甘草性平為使,調和諸藥。全方合用,標本同治,扶正祛邪,補益氣血而不戀邪,舒筋活絡而不傷正。同時隨癥加減能夠同時針對多個靶點起效進一步提升骨愈合能力。現代藥理研究表明[13-14],當歸能下調滑膜單核細胞趨化因子-1、基質金屬蛋白酶-3 水平,減輕肉芽腫生成及組織水腫,改善膠原性關節炎病理改變,且可以通過減少毛細血管細胞的通透性來減輕水腫。羌活、茵陳、蒼術、苦參、黨參等多種藥物有效成分有不同程度的抗炎、鎮痛、免疫調節等作用。

綜上所述,當歸拈痛湯加減能有效減輕RA患者KA術后的疼痛,促進膝關節功能恢復,加快骨愈合,療效確切。本研究納入樣本量有限且觀察時間較短,其遠期效果尚有待進一步跟蹤隨訪予以證實。