子宮下段橫行環狀壓迫縫合術治療前置胎盤剖宮產產后出血效果分析

張國紅

河南汝州市婦幼保健院產二科 汝州 467599

前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發癥之一,亦是引起產前和產后出血的常見原因[1-3]。對大部分無癥狀的前置胎盤患者,可酌情于妊娠36周及以上行剖宮產術,但產后出血(胎兒娩出后24 h出血量≥1 000 mL)是我國孕產婦死亡的最主要原因[4]。傳統“8”字縫合法、宮腔填塞、子宮壓縮縫合術、盆腔血管結扎術、子宮動脈介入栓塞術等止血方法均是臨床常用的止血手段[5]。本研究擬通過病例對照分析,以探討子宮下段橫行環狀壓迫縫合術(transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine,TACS)治療前置胎盤剖宮產產后出血的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2023-01我院產二科收治的62例前置胎盤剖宮產產后出血患者的臨床資料。納入標準:(1)均經超聲及MRI等檢查確診為前置胎盤,并符合《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》中的手術指征[6]。(2)均由同一組醫生實施剖宮產手術。(3)臨床資料完整。排除標準:(1)伴有急慢性感染性病變、凝血功能異常、其他產科并發癥,以及嚴重的心、腦、肝、腎等臟器功能不全的患者。(2)治療依從性差。(3)存在其他手術禁忌證的患者。研究共納入符合上述標準的患者62例,根據不同縫合止血方法分為TACS組和傳統“8”字縫合法止血組(對照組),各31例。患者及其家屬知情并簽署同意書。

1.2方法全麻下于恥骨聯合上方2 cm 做10 cm的橫切口,依次切開腹壁各層,顯露子宮下段。依據前置胎盤的類型、植入程度、胎位等情況,避開胎盤選擇子宮切口切開子宮,迅速娩出胎兒。于子宮肌層注射縮宮素注射液(批號:H20193373,蘇州天馬醫藥集團天吉生物制藥有限公司)20單位。待子宮收縮后,輕柔將胎盤剝離干凈。確定胎盤剝離面繼續出血后,將子宮托出腹腔,使用止血帶捆扎雙側骨盆漏斗韌帶及子宮下段,阻斷子宮動脈。TACS組:子宮下段前后壁以雙手壓迫,進一步向下推膀胱,顯露子宮下段,在子宮切口下方2～3 cm處的闊韌帶左緣進針,從子宮后方繞過,右側闊韌帶為出針點,子宮頸前結扎;若仍存在活動性出血,同法再縫扎1 次[7]。對照組:在胎盤剝面出血區使用可吸收線實施“8”字縫合并給予宮腔紗條填塞,具體操作方法參考文獻[8]。對2組患者均觀察15～30 min,確認無活動性出血后縫閉子宮切口。若胎盤剝離面仍有大量出血,應酌情聯合其他止血方法或行子宮切除術。

1.3觀察指標(1)術中情況:術中出血量、術后24 h出血量、住院時間。(2)凝血功能:記錄對照2組術前、術后24 h凝血酶時間(TT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)水平變化。(3)并發癥發生率。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

2.2圍術期指標及子宮切除率比較TACS組患者的術中出血量、術后24 h出血量較對照組低,住院時間較對照組短,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。TACS組子宮切除1例(3.23%),對照組子宮切除4例(12.90%),2組差異無統計學意義(χ2=0.612,P=0.408)。

表2 2組患者圍術期指標比較

2.3手術前后凝血功能術前2組患者的TT、APTT水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后24 h時,2組患者的TT、APTT水平均較術前改善,其中TACS組患者的改善效果優于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的凝血功能指標水平比較

2.4并發癥發生率TACS組患者的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者的并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

前置胎盤病因目前尚不明確,考慮多與胎盤的形態和大小異常、子宮內膜受損、胚胎發育遲緩,以及輔助生殖技術等因素有關[9]。前置胎盤會導致胎兒位置較低,進而造成宮內胎兒血氧供應不足,影響胎兒生長發育,甚至會引起早產。因胎盤附著于子宮下段,收縮能力較差,無法緊縮及關閉胎盤剝離面上開放的血竇,產后難以控制剝離面出血,若為置入性胎盤,會增加出血風險,并加大止血難度;而大出血可引發患者免疫力降低,易導致產褥期感染[10-11]。因此對有手術指征的患者,臨床多使用剖宮產終止妊娠。

前置胎盤因附著于肌組織菲薄、宮縮乏力,以及有局限性怒張的血管的子宮下段,故在胎盤剝離后,不能有效壓迫血竇而發生產后出血,甚則出現失血性休克而危及母嬰生命安全。故必須采取針對性措施,迅速止血。

本研究結果顯示,TACS組患者的術中出血量、術后24 h出血量、住院時間,以及術后24 h時的TT、APTT水平和并發癥發生率等指標,均顯著優于實施“8”字縫合聯合宮腔紗條填塞的對照組患者,差異有統計學意義。充分展現了TACS治療前置胎盤剖宮產產后出血的良好效果和安全性。分析其原因為:(1)TACS操作簡便,可有效縮短止血手術時間,減少出血量,還能降低對機體的損傷,促進孕婦產后恢復。可能有效避免因無法控制出血而被迫切除子宮,有效保護患者的生育功能[12-13]。(2)凝血功能障礙是造成產后出血的重要因素之一。TT是凝血功能中較敏感的一個指標,能反映機體內纖溶系統功能及狀況,其水平偏高表示出血風險較高。APTT亦是一種凝血功能指標,能反映內源途徑凝血因子活性,還能評估血液凝結狀態,其水平偏高會引發不同程度出血。TACS通過環狀縫合的方式為產婦機械壓迫其子宮肌壁所含的弓狀血管,子宮壁血管受到擠壓后使開放的血竇關閉,減緩子宮血流,局部形成血栓,強化子宮收縮過程,進而達到止血效果,且能有效改善機體的凝血功能,減少出血量和大出血對患者免疫力的損害和并發癥風險,利于宮腔惡露排出,促進月經恢復等[13-14]。

本次納入樣本量少,隨訪時間短,且目前臨床對相關術式缺乏高質量的隨機對照研究,今后仍需通過大樣本、前瞻性,以及長期隨訪研究為TACS 治療提供更多客觀參考依據。