關節鏡手術治療膝關節米粒體滑囊炎1例

陳先帥 凡有非 夏勝 尤琳

安徽亳州市人民醫院骨科 亳州 236800

1 臨床資料

患者,男性,56歲,右膝關節反復腫痛3年加重1月就診我院。專科查體:右膝關節中度腫脹,局部皮膚外觀及皮溫正常,關節屈曲活動時存在脹痛感。浮髕試驗陽性,關節周圍壓痛陰性。否認結核、類風濕等疾病史。入院后生化各項指標均正常:血沉5 mm/H,結核抗體陰性,超敏C反應蛋白1.04 mg/L,抗鏈“O”46.2 IU/L,類風濕因子2.22 IU/ML。X片檢查:膝關節輕度退行性變,腘窩處可見多發、點片狀、密度欠均勻的骨樣密度灶(圖1A)。磁共振檢查:關節內積液,滑膜增厚,增厚滑膜內見彌漫性斑點狀稍長T2信號,腘窩見多發結節樣稍長T1稍長T2信號,壓脂像成高信號(圖1B)。常規入路將關節鏡置入膝關節腔,探查見髕上囊內大量灰白色分散漂浮和相互附著成團簇狀米粒體,表面稍毛糙,關節內滑膜組織增生明顯(圖1C)。后內側輔助入路探查膝關節后方,見數個光滑、軟骨樣游離體,以及大量米粒體。去除米粒體,清理關節滑膜(圖1D)。發現髕股關節面、股骨內髁等部分關節面Ⅳ骨軟骨損傷。米粒體標本外觀:髕上囊米粒體大小均勻、灰白色、表面毛糙,切開后其內為半透明實心固體(圖1E)。關節后間室游離體約黃豆大小,表面光滑、外觀呈珍珠白色軟骨樣。米粒體病理結果為:鏡檢纖維組織,其內可見炎性細胞浸潤。

A

B

C

D

E

F

G

術后隨訪至27個月時復查磁共振:未見關節內米粒體及游離體復發(圖1F)。術后4年復查,患者右膝關節無明顯不適癥狀,功能良好。

2 討論

米粒體滑囊炎不常見,多發于肩、膝關節,也有發生于腕、踝關節,以及關節外內置異物炎癥損傷部位的報道[1-4]。其主要病因可能與類風濕性關節炎、結核有關,但亦有結核、血清檢測陰性關節病的報道[5-7]。

關于米粒體標本的病理檢查中均發現炎性細胞,有研究認為是由各種慢性炎癥導致的梗死滑膜或新生物被纖維蛋白包裹所形成[2、7-8]。但確定引起該疾病的慢性炎癥的具體病因相對困難,尤其是各項實驗室檢查陰性表現的患者,明確病因有助于預防復發。本例根據患者的病史、輔助檢查結果,考慮其病因為血清陰性關節病可能性大,與有關文獻報道的結果相符[9]。

米粒體滑囊炎患者的關節或病灶局部腫脹、疼痛較輕,少有關節絞鎖表現,所以病情隱匿,病程相對較長。由于米粒體內部少有礦物質沉著,病灶部位的X片檢查可呈陰性表現而導致漏診。而在病灶內高信號積液背景的襯托下,米粒體在磁共振圖像上呈現大量密集的結節狀T2W1 等低信號、類圓形占位影,分布于整個病灶部位,此特征性影像學表現可與色素絨毛結節性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病等相鑒別,故磁共振可作為首選的影像學診斷方法[10-11]。術中探查所見,色素絨毛結節性滑膜炎主要為大關節滑膜組織增生,伴有彌漫性的含鐵血黃素的沉積,形成肉眼可見的紅褐色絨毛或結節。而滑膜軟骨瘤病則為多發軟骨樣結節,亦能觀察到滑膜結締組織中的軟骨化生表現,可作為與米粒體滑膜炎鑒別診斷的依據。

盡管有注射類固醇藥物治療米粒體滑囊炎的報道[11],但手術是主要的治療手段,其方案選擇取決于病灶的位置。與開放性手術比較,借助關節鏡對術野清晰而放大的效能,關節鏡手術有利于對滑膜病灶精準定位、徹底清除,而且具有創傷小、切口美觀,以及恢復快等優點。本例關節鏡術后隨訪2.5年時,患者膝關節不適癥狀明顯緩解,影像學檢查結果未見復發。術后隨訪4年時,患者膝關節功能恢復良好,未見復發跡象。考慮到米粒體滑囊炎的病程較長,故還應進行更為長期的隨訪。

綜上所述,對疑似米粒體滑囊炎的患者,應結合病史、輔助檢查、關節鏡探查所見,以及病理學檢查結果進行診斷。關節鏡對膝關節米粒體滑囊炎具有良好辨識度和良好的治療效果,應作為首選的診治方法。