淺談1例小腸間質瘤的臨床超聲表現

袁丹丹

延邊大學附屬醫院超聲醫學科 延吉 136200

1 臨床資料

患者,女性,59歲。因反復腹部脹痛1個月,無明顯誘因癥狀加重1天就診。有頭暈,無發熱,無嘔血及血便史。貧血貌,右中腹部可觸及一包塊,質較硬,稍可移動,有壓痛,無反跳痛。超聲表現:右中腹腔內可探及一低回聲,大小約106 mm×54 mm×64 mm,邊界尚清,形態欠規整,呈“假腎征”(見圖1);內部回聲欠均勻,內可見幾個不規則暗區,低回聲內血流信號增多,可見動脈血流信號(見圖2),血流速度29 cm/s,RI 0.53。探頭加壓可移動,腹腔內可見腸管擴張,腸蠕動差。腹(盆)腔內未見異常腫大淋巴結回聲。低回聲旁可見正常腎臟回聲,二者分界清晰。超聲提示:右中腹腔內低回聲占位——來源于小腸?全腹部增強CT示:右中上腹部占位,考慮小腸間質瘤;胃及中上腹部小腸擴張,積氣、積液;盆腔少量積液。遂給予手術探查。術中所見:距回盲部150 cm處的小腸壁可見一灰褐色腫物,包膜完整,質韌,行病變小腸腸段切除吻合術。術后病理診斷:(小腸)胃腸間質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)(危險度分級:高。腫物直徑>10 cm,核分裂>5/50 HPF),生長于黏膜下層與漿膜層之間。腸管兩切端均未見腫瘤細胞。免疫組化結果顯示:腫瘤細胞呈CD117(+),Dog-1(+)。

圖2 小腸間質瘤彩色多普勒超聲圖

2 討論

GIST起源于Cajal間質細胞,可發生于消化道的各個部位,最常見于胃和小腸;其中胃GIST 占60%～70%、小腸GIST占20%～30%、結直腸GIST僅占5%～10%[1-2]。小腸GIST多發于中老年患者,主要臨床表現為腹部疼痛、嘔血、黑便、腸梗阻、頭暈、貧血、腹部包塊等。超聲掃查多顯示為單發局限性腫塊,大多呈圓形、橢圓形或分葉狀,邊界清晰,呈外向性生長,常伴有囊變壞死,血供豐富,一般不伴有周圍淋巴結腫大。小腸GIST主要在肌壁間生長,也可向黏膜下和漿膜外生長,具有惡性傾向,可向肝臟轉移及腹腔種植。故無論腫瘤大小,均應積極手術切除[3-4],并依靠手術切除標本的病理學檢查結果和免疫組織化學檢測kit蛋白 (CD117) 表達陽性予以確診[5]。

常規腹部超聲掃查為小腸GIST的最方便快捷的診斷方法。但其超聲表現易與腹部其他腫物相混淆,尤其是當腫物較大并累及其他臟器時。(1)小腸腺癌:是小腸最常見的惡性腫瘤。患者年齡較大,多發生于十二指腸、空腸,腫物呈浸潤性生長。超聲表現為腫塊邊界不規則,累及腸道范圍較短,可伴有腸梗阻、腸腔狹窄,以及周圍淋巴結轉移。(2)小腸淋巴瘤:患者較年輕,多見于回盲部,病變累及黏膜固有層或黏膜下層,沿小腸長軸生長,較少導致腸梗阻。隨著病情發展可向腸腔內外侵犯,使局部形成軟組織腫物。超聲圖像表現為明顯的全層腸壁環狀增厚,失去正常分層結構,累及腸道范圍長,呈多節段腸道受累,病變內部囊性壞死少見。彩色多普勒掃查多無明顯血流信號,但多合并周圍腸系膜淋巴結腫大。(3)子宮肌瘤:女性小腸GIST患者還需與子宮肌瘤相鑒別。子宮漿膜下肌瘤或闊韌帶肌瘤呈實性低回聲,邊界尚清,一般內部回聲尚均勻,內血流信號來自子宮。按壓腹部時,子宮漿膜下肌瘤會隨子宮移動而移動。小腸GIST大多回聲不均勻,病灶內部可見不規則液性壞死區。(4)卵巢占位:卵巢惡性占位多數邊界不清晰,且常伴有盆腹腔積液。患者通常無消化道癥狀,腫瘤標記物血清CA125升高。超聲掃查可見正常卵巢回聲,而無明顯盆腹腔積液時,應高度懷疑腫物是否來源于腸道。陰道超聲可更加直觀地顯示腫塊位置,有助于鑒別腫塊是否來源于子宮或卵巢。

影像學檢查及胃鏡(超聲胃鏡)檢查為術前GIST患者的主要診斷方式[6]。但受限于小腸解剖結構的影響,小腸GIST術前僅能依靠超聲、CT、MRI等影像學檢查發現。有學者稱多模態小腸磁共振造影可多方位成像,可用于對小腸GIST患者的早期篩查[7],但其價格昂貴。腹部CT在對小腸腫瘤的定位、定性診斷上具有優勢,但快捷、方便、價格適宜、患者接受度高的超聲檢查在顯示腫瘤的結構、形態,以及血供來源等方面,均優于CT檢查,而且超聲造影可更清晰觀察到小腸GIST的影像學特征,并能根據其表現差異來鑒別風險程度。