魚刺致肝膿腫報告1例

匡志均 張杰

成都醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院(成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院)肝膽外科 成都 611730

1 病例簡介

患者,男,42歲。因“腹痛2周余,加重伴發(fā)熱10余小時” 于2020年10月17日入院。既往無糖尿病病史,近期無肺部感染、腹腔感染、膽道系統(tǒng)感染病史,無疫區(qū)旅居史。入院查體:腹部平坦,上腹部稍韌,劍突下壓痛、反跳痛及肌緊張,墨菲征陰性。血常規(guī):白細(xì)胞28.87×109/L,中性粒細(xì)胞26.44×109/L,中性粒細(xì)胞比率91.6%。谷丙轉(zhuǎn)氨酶96 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶58 U/L。大便常規(guī)、血糖、CEA、CA199等腫瘤標(biāo)志物未見異常。上腹部超聲提示:肝膿腫?上腹部增強CT(圖1)顯示肝左葉低密度影,增強可見病灶邊緣強化。肝胃間隙條狀影圖(圖2A、圖2B),胃竇區(qū)壁增厚、強化。考慮異物所致。肝臟團塊影,考慮肝膿腫可能。追問病史,患者2周前有進食魚肉史。胃鏡檢查(圖1)食管和胃內(nèi)未見異物。見胃竇黏膜充血、水腫,近幽門處前壁發(fā)紅,注氣后未見明顯潰瘍灶。提示:十二指腸球炎、慢性非萎縮性胃炎。診斷:肝膿腫;肝內(nèi)異物(魚刺?)

圖1 胃鏡檢查結(jié)果:未見異物嵌頓;慢性非萎縮性胃炎(胃竇、胃底、胃體);十二指腸球炎。

圖2 肝臟平掃增強結(jié)果。A:增強CT見肝左葉大小約8.0 cm×5.1 cm低密度影伴分隔,增強后病灶邊緣可見強化;B、C:平掃見肝內(nèi)及肝胃間隙高密度影,周圍脂肪間隙模糊。

經(jīng)頭孢他啶及奧硝唑抗感染治療,于2020年10月20日行腹腔鏡探查,見肝左外葉有一8 cm×6 cm×6 cm囊性突起,同膈肌粘連。遂中轉(zhuǎn)開腹松解粘連。切開囊性包塊,引流出300 mL帶有惡臭味的膿液。膿腔內(nèi)見大量壞死組織。探查膿腔見膿腔底部同肝胃間隙相通(圖3A)。松解肝胃間隙見胃竇部一長約3.0 cm的魚刺(圖3B)刺入左肝外葉臟面。術(shù)后膿液細(xì)菌培養(yǎng)星座鏈球菌,繼續(xù)予以抗炎、保肝治療,術(shù)后第14天好轉(zhuǎn)出院。

圖3 術(shù)中探查情況。A:術(shù)中探查肝膿腫膿腔底部同肝胃間隙相通,其內(nèi)可見長約3 cm魚刺;B:魚刺,長約3 cm。

2 討論

肝膿腫是由病原微生物(細(xì)菌、阿米巴、真菌)經(jīng)膽道系統(tǒng)、門靜脈、肝動脈、毗鄰器官或組織感染病灶、開放性肝損傷的傷口侵入肝臟引起感染而形成。胃腸道異物穿出至肝臟形成的肝膿腫在臨床上非常罕見。異物最常見的穿出部位為胃,最常見的異物為魚骨,膿腫好發(fā)于肝左葉[1]。本例患者的魚刺由胃穿出到肝胃間隙并進入肝左外葉臟面形成肝膿腫,可能與肝左葉緊鄰胃小彎有關(guān)。

細(xì)菌性肝膿腫占肝膿腫的80%,致死率為2%～12%[2]。我國肝膿腫的主要病原菌屬為克雷伯氏菌屬、埃希氏菌屬、葡萄球菌屬、腸桿菌屬、鏈球菌屬和腸球菌屬[3]。主要臨床癥狀為發(fā)熱、腹痛、黃疸,多無特異性。由于異物致肝膿腫的病程較長,患者往往忽略異物攝入史,因而常影響診斷。曾有將誤食魚刺致肝膿腫的患者誤診為肝癌及肝轉(zhuǎn)移癌的報道[4-5]。

肝膿腫的診斷主要依據(jù)腹部超聲、CT及MRI,其敏感度達(dá)96%[6]。CT平掃可見肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)不均勻低密度影,內(nèi)含有氣體,病灶增強呈“靶征”表現(xiàn)。當(dāng)懷疑肝內(nèi)異物致肝膿腫時,建議完善薄層CT掃描,以防漏診[7]。若CT見骨樣高密度影及針狀、叉狀或弧形結(jié)構(gòu)時,應(yīng)考慮魚刺[8]。

本例患者腹部CT見肝胃間隙條狀高密度影,考慮異物。肝臟團塊影,考慮肝膿腫。腹部增強CT不僅可以快速明確肝膿腫診斷,而且還能了解肝周組織情況。本例患者CT檢查后行胃鏡檢查,雖未發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)異物,但追問到有進食魚肉史,故術(shù)前仍考慮肝內(nèi)異物為魚刺。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)胃竇部肝胃間隙有一長約3.0 cm的魚刺刺入左肝外葉臟面。故當(dāng)懷疑胃異物致肝膿腫時,即便胃鏡未發(fā)現(xiàn)異物,仍不應(yīng)排除異物經(jīng)胃壁穿出致肝膿腫的可能。在Nicola Leggieri等[9]的研究中,僅16%的異物肝膿腫患者通過胃十二指腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物,可能是異物經(jīng)胃腸道蠕動后已由胃腸道穿出刺入肝臟,而穿孔較小,已粘連愈合。近年來有多例異物致肝膿腫的報道,多數(shù)未行胃鏡檢查,或胃鏡檢查結(jié)果多為陰性。但若胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)異物的部分已經(jīng)胃壁穿出,即可做出診斷。因此,當(dāng)CT診斷為肝膿腫,且發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有異物,或肝胃間隙出現(xiàn)異常高密度影時,需警惕胃內(nèi)異物穿出所致的肝膿腫,行胃鏡檢查是必要的。

異物致肝膿腫的治療原則是充分引流,清除異物和修補胃(腸)壁的穿孔[10],手術(shù)是主要的有效治療手段。本例通過剖腹探查、肝膿腫引流、異物取出術(shù)后好轉(zhuǎn)出院。有文獻(xiàn)[11]報道1例較小的單個異物肝膿腫,通過胃鏡取出異物后,予以抗感染治療好轉(zhuǎn)出院。建議對異物肝膿腫患者,若胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)消化道異物,應(yīng)先行經(jīng)胃鏡取出異物和抗感染治療。然后依據(jù)膿腫的直徑、部位、數(shù)目,以及患者的病情等,采取經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)或腹腔鏡切開引流術(shù)。對胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異物的患者,應(yīng)采取腹腔鏡肝膿腫切開引流、肝內(nèi)異物取出術(shù)治療。