腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期以問題為導(dǎo)向綜合護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)效果分析

高華麗

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科 鄭州 450014

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一,我國(guó)胃癌的發(fā)病率與病死率均高于全球平均水平,嚴(yán)重威脅著患者的生命安全[1]。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段,也是目前治愈胃癌的唯一方法[2]。腹腔鏡胃癌根治術(shù)因具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì),已廣泛運(yùn)用于臨床[3]。但受疾病、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后化療等因素影響,患者常存在嚴(yán)重心理、生理應(yīng)激反應(yīng),其康復(fù)依從性、出院準(zhǔn)備度較差,不利于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量的改善。以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理是在治療或康復(fù)護(hù)理過程中,護(hù)理人員通過發(fā)現(xiàn)或找出需要解決的問題,采用針對(duì)性護(hù)理干預(yù)方案[4]。本研究擬通過病例對(duì)照分析,探討圍術(shù)期以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理對(duì)促進(jìn)腹腔鏡胃癌術(shù)后患者早期康復(fù)的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析 2021-01—2023-01在我院行腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均由同一組醫(yī)生成功實(shí)施腹腔鏡胃癌根治術(shù)。(2)視聽、認(rèn)知、精神功能正常。(3)臨床及隨訪資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有認(rèn)知功能及溝通障礙者。(2)姑息手術(shù)。(3)入組前接受化療、放療等相關(guān)治療者。研究共納入符合上述標(biāo)準(zhǔn)的胃癌患者74例,按圍術(shù)期不同護(hù)理方法分為常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理組(觀察組),各37例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法對(duì)照組:患者入院后協(xié)助其完成各項(xiàng)常規(guī)檢查和專科檢查。通過口頭及發(fā)放健康手冊(cè)開展入院宣教。做好皮膚、腸道等術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)后密切觀察患者的生命體征和腹部體征。加強(qiáng)呼吸道、切口、管道引流、疼痛、飲食、運(yùn)動(dòng)、體位等護(hù)理,做好皮下氣腫、腹脹、尿潴留等常見并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理。出院前向患者發(fā)放胃癌術(shù)后健康教育手冊(cè),囑其出院后定期門診復(fù)查。責(zé)任護(hù)士定期電話隨訪,2次/月,加強(qiáng)用藥和營(yíng)養(yǎng)等康復(fù)指導(dǎo)。觀察組聯(lián)合以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理。(1)成立以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理小組,制訂護(hù)理方案:成員包括1名護(hù)士長(zhǎng)(組長(zhǎng))、1名手術(shù)醫(yī)生、2名責(zé)任護(hù)士,以及康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)、心理或精神科室醫(yī)護(hù)人員各1～2名。組員根據(jù)患者的心理狀態(tài)、病情、家庭背景、手術(shù)方式、既往史等,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn),初步確定患者圍術(shù)期存在的心理、認(rèn)知、護(hù)理需求,以及可能影響術(shù)后順利康復(fù)等問題和程度,并進(jìn)行分類,制訂出針對(duì)性綜合護(hù)理方案。通過圖片、視頻等方式與患者和家屬交流,講解以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理意義、內(nèi)容和流程。鼓勵(lì)患者和家屬積極參與其中。(2)實(shí)施方法:①心理問題疏導(dǎo)。因?qū)κ中g(shù)和術(shù)后效果存在顧慮,擔(dān)心治療費(fèi)用增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等,部分患者出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良心理,不能積極、主動(dòng)配合治療和護(hù)理工作。護(hù)理人員耐心向患者詳細(xì)介紹我院的技術(shù)水平及先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備。列舉成功案例,可邀請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者與其互動(dòng),現(xiàn)身說(shuō)法,消除其不良心理。囑家屬給予患者鼓勵(lì)、支持,使患者感受到家庭的溫暖和親人的關(guān)懷,主動(dòng)調(diào)整心理狀態(tài),增強(qiáng)對(duì)手術(shù)效果、術(shù)后早期康復(fù)的信心。②營(yíng)養(yǎng)問題及營(yíng)養(yǎng)支持。因疾病和手術(shù)前后的飲食限制,胃癌患者大多存在營(yíng)養(yǎng)不良。配合營(yíng)養(yǎng)師做好營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。向患者說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良可影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、切口愈合,并可增加吻合口漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)存在重度營(yíng)養(yǎng)不良的患者,圍術(shù)期通過腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)理,糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)飲食對(duì)提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)快速康復(fù)的重要性。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h 即可用溫開水漱口保持口腔濕潤(rùn),之后每隔 2 h飲水20～30 mL。術(shù)后第1天指導(dǎo)經(jīng)口進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)食物,并酌情逐漸增加量。肛門排氣后可進(jìn)清淡半流質(zhì)飲食,并根據(jù)患者的狀況調(diào)整膳食結(jié)構(gòu),以改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[5]。③疼痛問題及管理措施。疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五大生命體征,消除和控制疼痛已逐漸成為醫(yī)學(xué)研究方向之一[6]。全程加強(qiáng)疼痛評(píng)估,對(duì)疼痛程度較輕的患者,指導(dǎo)其通過呼吸法、聊天、看電視,轉(zhuǎn)移、分散對(duì)疼痛的注意力;或采用按摩四肢及足部等方式緩解疼痛。若疼痛較重?zé)o法承受,護(hù)理人員需配合醫(yī)生及時(shí)采用多模式鎮(zhèn)痛干預(yù)。避免劇烈疼痛影響機(jī)體的免疫和內(nèi)分泌功能、睡眠質(zhì)量,以及早期開展康復(fù)訓(xùn)練[7]。④對(duì)早期開展康復(fù)鍛煉和健康行為重要性錯(cuò)誤認(rèn)知、理解問題的護(hù)理;由于懼怕疼痛,患者術(shù)后不愿早期開展康復(fù)訓(xùn)練。部分患者出院后健康意識(shí)淡薄,難以持續(xù)保持健康生活行為。護(hù)理人員應(yīng)全面、細(xì)致地向患者闡述腹腔鏡胃癌根治術(shù)后早期康復(fù)鍛煉能促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)、有效改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),以及減少胃排空障礙、傾倒綜合征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的重要意義。說(shuō)明熬夜、缺乏運(yùn)動(dòng)、思想壓力過大、飲食不規(guī)律等不健康生活習(xí)慣均是引起或?qū)е挛赴┌l(fā)生或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。囑患者要規(guī)范進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和養(yǎng)成健康行為并持之以恒。出院時(shí)建立微信群,患者在出院后可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員咨詢相關(guān)注意事項(xiàng)。醫(yī)師和護(hù)士每天定時(shí)在線上為患者答疑解惑。告知患者自我管理能力對(duì)術(shù)后康復(fù)的意義,對(duì)問題嚴(yán)重者增加健康教育頻次及力度,提高自我保健能力[8]。

1.3觀察項(xiàng)目(1)術(shù)后臨床指標(biāo):腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、半流食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。(2)采用出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)評(píng)價(jià)患者出院時(shí)的出院準(zhǔn)備度:包括個(gè)人狀態(tài)(3 個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)和預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度。各條目分別賦值 0～10 分,分值越高表示出院準(zhǔn)備度越好。(3)術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量:檢測(cè)前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平。采用生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)[9]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量(含5個(gè)功能領(lǐng)域,各功能領(lǐng)域分值0～100分,評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān))。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2術(shù)后臨床指標(biāo)觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、半流飲食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

2.3出院準(zhǔn)備度觀察組患者出院時(shí)的RHDS各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者出院時(shí)的RHDS評(píng)分比較分)

2.4手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平2組患者術(shù)前的PA、Hb、ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的PA、Hb、ALB水平均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.5手術(shù)前后生活質(zhì)量2組患者術(shù)前的QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月時(shí),2組患者的上述評(píng)分均較術(shù)前顯著改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分比較分)

3 討論

雖然腹腔鏡胃癌根治術(shù)的微創(chuàng)及療效肯定,但癌癥、手術(shù)創(chuàng)傷,以及患者缺乏對(duì)疾病、手術(shù)的客觀認(rèn)知,對(duì)手術(shù)安全性、效果、住院費(fèi)用的擔(dān)心等,均可產(chǎn)生或加重患者的負(fù)面情緒,降低對(duì)疼痛的耐受性,延遲術(shù)后早期下床活動(dòng)和胃腸功能恢復(fù)。不利于營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善,和出院后的應(yīng)對(duì)能力,嚴(yán)重影響手術(shù)治療效果和出院后康復(fù)進(jìn)程[10]。文獻(xiàn)報(bào)道,出院準(zhǔn)備充足、心理壓力小的患者,出院后面對(duì)困難更能積極應(yīng)對(duì),并妥善處理,降低再次入院的可能性。因此,制定合理有效的護(hù)理干預(yù)方案,不斷提高護(hù)理水平,對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)和提高生活質(zhì)量有重要價(jià)值[11]。

近年來(lái),在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上,以問題為導(dǎo)向的護(hù)理模式在臨床中日益受到人們的重視。本研究通過病例對(duì)照分析,探討了圍術(shù)期以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理對(duì)促進(jìn)腹腔鏡胃癌術(shù)后患者早期康復(fù)的效果。結(jié)果顯示,以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理有助于縮短患者術(shù)后胃腸等功能恢復(fù)時(shí)間,提高其出院準(zhǔn)備度,并可顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。其主要原因在于:(1)根據(jù)腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者存在的心理、認(rèn)知、疼痛、營(yíng)養(yǎng)等問題,依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則,制定解決問題的最佳方案,通過針對(duì)性心理疏導(dǎo)和認(rèn)知宣教,有效改善了患者的不良心理及精神狀態(tài),引導(dǎo)其完成疾病知識(shí)的構(gòu)建和自我管理角色的轉(zhuǎn)變,提高了出院準(zhǔn)備度。(2)圍術(shù)期加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和術(shù)后早進(jìn)食、適量運(yùn)動(dòng)等護(hù)理干預(yù),有助于促進(jìn)胃激素和消化液分泌,加速胃腸功能恢復(fù);還可維護(hù)腸黏膜屏障,防止菌群移位和改善營(yíng)養(yǎng)水平。(3)早期有效的多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理干預(yù),有利于患者早期下床活動(dòng),不但可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減少護(hù)理工作的盲目性,還可保證護(hù)理干預(yù)的針對(duì)性與時(shí)效性,使患者最大程度受益[12]。

綜上所述,以問題為導(dǎo)向的綜合護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)圍術(shù)期,能有效減輕心理應(yīng)激及疼痛應(yīng)激對(duì)患者術(shù)后康復(fù)的影響,加速胃腸功能恢復(fù),提高出院準(zhǔn)備度,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。