醫學中的全科醫學
——從《柳葉刀》200年歷史看現代醫學中的全科醫學發展（五）：約翰·弗萊的國家間全科比較研究

楊輝，澳大利亞 Monash 大學

約翰·弗萊（John Fry，1922—1994）可謂是高產的學術型全科醫生了。20世紀50年代到90年代40年間在《柳葉刀》（The Lancet）上發表過7 篇文章，分別研究倫敦霧霾對全科服務的影響，全科患者急性尿路感染與慢性腎盂腎炎的關系，軍隊全科醫學及其與民間全科醫學的比較分析，全科患者對預約系統的看法，南非與英國全科服務的比較研究，全科醫學對偏頭痛的管理，初級保健對美國醫療系統的拯救機會等。這只是他作品的一小部分，他撰寫或合著的著作達65 本，他也在著名的《英國醫學雜志》上發表過很多文章。

弗萊醫生出生在波蘭，父親也是全科醫生，7 歲時來到英國。弗萊醫生1944年從蓋伊醫院獲得醫學學士學位和理學學士學位，1955年攻讀醫學博士學位。他的第一個興趣是外科手術，并在24 歲時成為皇家外科學會會員，然而他很快轉向全科醫學，1947年在英國的肯特郡開始做全科醫生，直到1991年退休，全科職業生涯共計43年。

弗萊醫生是1953年成立的英國全科醫學學會（RCGP）的創始人之一，并為該學會工作了34年，并在1965—1983年擔任世界衛生組織顧問。

弗萊醫生不只是一名全科醫生，他還是用事實和數據說話的研究者，早在循證醫學出現前，他已經是循證實踐的踐行者了，早在計算機發明之前，他的著作已經成為了解社區常見疾病診治手段的重要信息來源。其文字是描述性和分析性的，簡單、富有邏輯且實用，樹立了全科研究與文章寫作相結合的典范。

下面選讀的是弗萊醫生《柳葉刀》上發表的文章《南非的醫學服務—給英國全科醫學的一些經驗》［The Lancet，1965，2（7408）：381-383.DOI：10.1016/s0140-6736(65)90358-2］。限于篇幅，以下譯文有節選。

對國家之間醫療服務的對比研究越多，就會越明顯地看到我們都面臨著共同的問題，有很多方面可以互相學習和教導，特別是在全科醫療領域。20世紀60年代時，南非醫療服務模式與英國實行英國國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）之前的醫療保健模式是一樣的。因此對南非的觀察讓我們知道如果英國沒有NHS 會是什么樣子。南非的醫學服務以英式全科醫學為堅實基礎，以現代醫院和公共衛生服務為支撐。南非約有7 000 名醫生，其中約有4 000 名全科醫生。南非的6 所醫學院培養了大部分年輕醫生。南非醫學院的教育需求很大，開普敦的醫學院每個名額有6 名申請者。本科生到海外接受醫學培訓已不再是硬性規定，但本科畢業后前往英國和美國仍然是慣例。

◆ 給白種人的醫療服務

超過三分之二的南非白種人享有某種形式的健康保險，其中三分之一的人參加了醫療救助計劃，根據商定的費率向醫生支付服務費用；三分之一的人參加了醫療福利計劃，按計數每年向全科醫生付費；三分之一的白種人是“自費患者”，沒有任何保險而自己支付醫療費用。另外還有原住民和貧困患者，由專門指定的醫生照顧。

南非全科醫生的工作范圍比英國同行要廣泛得多。他們可以使用除教學醫院以外所有醫院的床位，并且承擔很大一部分手術和麻醉工作。南非建立了一個專家登記系統，許多全科醫生認為這是將全科“趕出醫院”的第一步。專科醫生通常在擁有床位的醫院中擁有“榮譽客座”的任命，大多數醫院也配備了全職的專科醫生。醫院的兼職醫生則依賴全科醫生的轉介，但也可直接接收患者，特別是產科。

南非醫療界面臨幾個主要問題。由于全科病床的開放和免費，導致全科醫生和專科醫生之間對患者具有非常激烈的競爭關系，特別是在大城市，與缺乏醫生的鄉村地區形成鮮明對比。白種人并不缺乏醫生。許多醫生有混合患者來源（包括白種人和非白種人）。然而，盡管有兩所獨立的醫學院，但在黑種人居民保留地班圖，醫學生（主要是黑種人學生）的人數仍然較少，很少有人達到必要的入學標準。

與英國一樣，南非醫療行業與政府之間在薪酬問題上也存在麻煩。國家希望擴大醫療福利計劃（按計數付費）；醫療行業則希望通過擴大醫療援助計劃（按服務項目收費）來擴大服務范圍。議會委員會目前正在考慮這個問題。與英國一樣，南非公眾與醫生之間的關系也存在沖突，患者抱怨醫生“從不告訴任何事情”“把我們當白癡”“太熱衷于賺錢”。另外，人們希望獲得全面的醫療服務，避免與重大疾病相關的財務負擔。

◆ 給非白種人的醫療服務

大城市為非白種人提供的醫療服務以大型醫院為主，例如在約翰內斯堡擁有2 300 個床位的Baragwanath醫院和伊麗莎白港的Livingstone 醫院。這些都是現代化的醫院，設施良好，工作量不斷增加。為班圖人建造幾所大型醫院的計劃已進入后期階段。盡管有人試圖建設社區衛生中心作為第一道醫療防御，以減輕大型醫院的醫療壓力，但這些醫院必須應對非白種人患者大部分的疾病。

在所有大城市，地方當局都為非白種人和白種人提供產前、產科和學校診所服務。在人口稀少的地區，有一名帶薪醫務人員為所有負擔不起費用的白種人和非白種人提供免費醫療服務，不過這項服務是不足的。工傷賠償涵蓋所有白種人和非白種人，但班圖工人的受傷或死亡賠償率較低。全國所有綜合醫院都設有非白種人病房，在德蘭士瓦，非白種人床位是白種人床位的三倍。除為非白種人服務的診所、地區服務機構和急救站外，南非共有75 000 個非白種人醫院床位，還有礦山工人建設的大型連鎖醫院，配備現代化設施。

醫療援助計劃主要適用于黑種人以及其他有色人種。有些服務對白種人和非白種人開放，例如國家鐵路員工。在252 個注冊的醫療援助計劃中，有31 個計劃的會員人數為157 000 人，且僅限于非白種人。盡管如此，社區全科醫生和公共衛生服務的建設仍是迫切需要的，只有這樣，醫院才能開展更加專業化的工作。如果要控制非白種人營養不良和結核病等疾病，并解決因貧困和健康知識不足帶來的社會健康問題時，南非明顯缺乏堅實可靠的社區衛生服務。如果兒童有惡性營養不良問題，即便有住院服務也似乎毫無意義。

◆ 全科醫學服務

與英國全科醫生相比，南非全科醫生扮演著更關鍵的角色，有更多、更廣泛的機會運用全科醫療知識和技能。最重要的是，全科醫生可以使用醫院和私人診所的床位來持續地照顧患者。即使他負責的患者入院后，其仍保留診療責任。如果全科醫生愿意的話，還會為自己的患者進行諸如闌尾切除術、剖腹產術、疝氣切開術、痔瘡切除術、膽囊切除術、子宮切除術和陰道會陰縫合術等手術。全科醫生做手術有很強的經濟動機，并可通過到醫院探望和監督患者服務而獲得一定的費用。但全科醫生的手術經驗是個老問題。普通外科醫生每年腹部手術如果少于50 例是很罕見的，但全科醫生是否可以在1年內為自己的患者進行如此數量的此類手術是值得懷疑的。已知事實是，許多全科醫生的手術是在南非進行的，這樣做是否有任何明顯的不良影響，目前也沒有確切證據。

在英國，全科醫生可以與專家合作，可以在300個床位的大型綜合醫院工作，履行初級醫生或學員的職責。在南非的伊麗莎白港，這樣的醫院運營效率是最高的。當地的全科醫生附屬于專科公司。他們組織醫療和外科服務，并在醫院服務中發揮著重要作用。他們不存在輪值或時間不足的問題。

南非全科診所的工作性質和工作量與英國診所相似，但存在一些差異。南非全科醫生能為少數處于危險中的患者提供更長時間的服務。他的一天通常從早上7：30 開始，進行醫院查房或外科手術，然后進行家訪。隨后于上午9：00—11：00 在其診室給10～20 名患者進行門診，下午14：00 或15：00 之前再進行一些家訪，下午18：00 之前再進行部分門診，然后再進行一些家訪。一位繁忙的南非全科醫生一天需要在診室平均接待20～40 名患者，并進行10～30 次家訪。

全科醫生為患者做了更多的事情，并在更大程度上保留了臨床責任。他會走更遠路，在高樓林立的城市里去看望患者，每年家訪行駛20 000～30 000 英里并不罕見。他的患者要求很苛刻，他的工作似乎也沒有條理，還有很多半夜打來的無關緊要的電話，夜間或周末也沒有合作輪班計劃。這是城市醫生太多，爭奪患者的結果。

南非的全科醫學是由2～3 人合作診所或單個醫生診所組成的。現代化的全科診所通常位于大型醫療中心內，這里有大量診室、共用小型手術室以及放射和病理科室，這些診所均由私營企業運營。盡管全科醫生均雇用了秘書和護士接待員，但與居家護士和公共衛生員沒有任何合作，醫生也沒有把某些工作委托給護士。矛盾的是，盡管白種人的醫療利用明顯過度，但全科醫生仍然是短缺的。這可能是因為對患者的競爭造成了需求大于供給。這種全科人力短缺現象會進一步加劇。

南非的全科醫學對年輕醫生的吸引力不足，主要是因為有很多專科化的機會，而且醫學院里很少提供全科醫學教育。不過我遇到的已經執業的全科醫生士氣高昂，他們賺了很多錢，能進行廣泛的醫療服務，對工作充滿熱情。與英國的全科醫生相比，更多的南非全科醫生參加畢業后培訓活動。

◆ 討論

英國可以從南非同事那里學到什么？或者我們可以教給他們什么？對我來說最重要的學習收獲是全科醫生與專科醫生通過團隊或公司形式的合作，可以在沒有住院醫師或實習學員的情況下組織并進行一流的醫院服務。由于英國馬上面臨初級工作人員短缺問題，我們最好以這種全科和專科合作的方式，來規劃一部分醫院服務。

我們還應該繼續仔細觀察和研究南非的全科醫學。南非的全科醫生為何如此充滿活力和信心？是因為基于按服務收費的自由競爭的企業制度？還是因為全科醫生有機會和激勵提供更廣泛的醫學服務，包括有機會使用醫院床位？

南非全科醫生同事也可以向英國學習。在醫患合作以及夜間和周末輪班安排方面，英國的全科診所組織得更好。在南非，很少有人關注通過衛生服務團隊促進醫生、護士和社會工作者之間的密切合作。應探討全科醫生將部分醫療工作委托給護士或社會助理的可能性。南非還沒有利用全科醫學中的臨床和流行病學研究機會，通過全科研究能發現社會和種族差異對患病和病程的影響。由于雙方都有需要學習和教授的東西，因此建議英國和南非之間有計劃地進行醫生特別是全科醫生的交流。

◆ 歸納

通過訪問南非我們獲得了從這個國家醫療服務中學習的機會。南非的醫療服務組織方式與NHS 之前的英國非常相似。全科醫生仍然是南非醫療系統的核心，為患者提供更廣泛的醫療服務，南非全科醫生似乎比英國同事更滿足、更自信。這是因為他們在自由市場的服務收費體系中獲得了更好的報酬？還是因為他們有更好的工作設施和可利用醫院病床？這還有待進一步研究。重要的是，應該進行比較研究，以便改善兩國的醫療服務。

感悟——

不少全科同仁可能對非洲有一個來自電影或新聞的刻板印象，以為那里經濟發展不振、社會部落紛爭，難道也有值得學習的醫療系統嗎？那里也有值得討教的全科醫學嗎？這是一個很不錯的研究問題。如今的信息時代，我們可以從網上找到一些文章推翻自己的刻板印象。

南非是一片古老的土地，這里經歷了2500年前的班圖人遷徙，540年前葡萄牙對南非的地理發現，17世紀荷蘭的殖民統治，18世紀末英國的殖民統治，20世紀初的自治領和獨立運動，20世紀中葉加強的種族隔離政策，1961年成立南非共和國，1990年的民主改革和解除種族隔離，1994年納爾遜·曼德拉（Nelson Mandela）成為南非歷史上首位黑種人總統。如今的南非人口組成7.7%為白種人，81.0%為黑種人。人均國內生產總值15 360 美元，基尼系數0.63。不過我對這篇文章的興趣點不僅是對南非，還是對弗萊醫生的國際間比較研究的方法。

精通中國文化的澳大利亞學者謝恩·托馬斯（Shane Thomas）教授曾強調過讀萬卷書，不如行萬里路。我理解他并非否定讀書的重要，而是強調親自觀察的重要性。在他看來，走萬里路是將大腦思考和親身經歷相結合的。

弗萊醫生的這篇南非全科考察記是一個很好的國際比較研究的范例。讀者可能很好奇，為什么英國醫生去南非考察全科醫學，這背后一定有非常有趣的歷史淵源。不過我們可以感覺到弗萊醫生在啟程前就已經做足了攻略，這基于他長期在英國做全科醫學服務、教學和研究的經驗，寫這篇文章時他43 歲，已經成為全科醫生18年。弗萊醫生筆下的南非是20世紀60年代中期的南非，但不等于當下的南非，這是讀者要留意的。

弗萊醫生講述南非故事的時候是反思式的：英國能從南非學到什么，能給南非教授什么，反之亦然，南非可以從英國學到什么，能給英國那些啟發。在弗萊看來，每個國家的經驗都有優劣兩個方面。既要看到好的經驗，也更要看到從中得到什么教訓。看自己和看別人，都是辯證地看，并且歷史地看。

弗萊醫生的文章分析了幾個關系。首先對南非的白種人和非白種人醫療服務的比較分析，是全科醫學研究典型的社會棱鏡，與我們經常采用的城鄉和地區差別分析，以及弱勢群體的衛生服務研究是相得益彰的。南非給白種人服務的全科醫生供過于求，但給非白種人的醫療服務主要是大型醫院，這種強烈的反差給我們進一步研究的興趣。其次是全科與醫院（專科）的關系，這樣的緊密關系在澳大利亞和中國現在的農村和邊遠地區仍可見到。南非全科醫生在醫院服務中的角色，以及他們可以做腹部手術和產科服務，讓我們對這種“超越守門人”的做法感到深入研究的必要。第三個關系是醫療援助計劃（按服務項目支付）與醫療福利計劃（按計數費支付）所導致對醫生不同的激勵作用。第四個是關于服務組織，即小型全科診所與團隊式基本醫療服務團隊的比較，提出基本醫療服務核心團隊，以及延伸到社會醫學服務的擴展團隊，更能響應患者的需要。他的分析是中肯的，基于事實的，從而給出的結論和建議也是落地的。再有就是全科研究在促進更好服務和培訓的作用，南非醫生忙于臨床服務而忽略了寶貴的臨床和流行病學研究機會。

我們也會看到有研究者撰寫國際間比較的文章，這對我們擴大視野和加深思考是很有意義的。同時我們也發現這類研究并不好進行，世界上沒有任何兩個國家或地區的全科醫學是可以直接比較的。這不僅是斷面上看到的全科服務、教育和研究，也不僅是分析當下的社會、經濟、文化、環境等決定因素，更關聯到其醫學和基本醫療系統及其影響因素賴以存在和演進的背景和長期歷史過程。我們不否認國家和地區間發展的共性，但也絕不能忽視異質性。

比較不同和相似之處，分析背景原因，是研究者在進行比較研究時最關鍵的任務，至于能否得到借鑒則是另外的話題，需要更多的深入研究和實踐檢驗。任何方案均有自己特定的背景和土壤。比如德國、英國、法國、澳大利亞、加拿大等國家的海外輸入醫生在其全科人力資源供給中占顯著的比例，這些國家醫學院和職業培訓的本國學生人數通常在人力需求水平之下，或者很多本地學生進入了非全科（專科）領域。而我國的全科人力基本上是“自產”，必須自力更生，甚至特定發展階段可能來不及進行嚴格的挑選和培訓。這種背景對醫學教育的規模和方式影響很大，也是我國與其他國家比較研究時需要特別注意的。

比較研究也可以更多地用于對中國各地之間的流行病學、疾病負擔、衛生計劃和評價的分析。弗萊醫生對南非全科服務的考察思路，也可用于我們對中國城鄉間和地區間的比較研究。我們既要考慮到其他國家和地區做法與中國國情的適應性問題，也要考慮到某地模式在其他省市應用可能存在的“水土不服”。在多省市或地區的流行病學研究中，我們不僅要發揮大樣本集合的優勢，同時也要關注差異及其背景和原因。每當我們考察其他地方的做法，都可以想“能學到什么，能教授什么”，以及這些做法的特定背景。那么比較研究的意義就會非常明確了。