OMP在放射科住院醫師規范化培訓教學閱片中的探討

朱 巧 王曉華 袁慧書 郎 寧 任 翠

住院醫師規范化培訓屬于我國畢業后醫學教育,是指醫學畢業生完成院校教育后,以住院醫師身份接受系統化、規范化培訓,使其具備從事臨床工作所需要的職業道德、臨床思維能力及實踐技能的階段[1]。我國自2013年全面實施住院醫師規范化培訓以來,已設定了住院醫師培養標準,并以統一結業考試檢驗住院醫師的培養成果,為培養同質化、高質量醫學人才和提高臨床醫療水平打下了堅實基礎[2]。

放射科住院醫師規范化培訓的重點是臨床影像思維及影像實踐能力的培養[3]。常用的臨床教學方法包括:診斷報告書寫、小講課、疑難病例討論、教學閱片等。影像診斷能力的提高在很大程度上需要依靠以病例為基礎的“視覺”訓練。教學閱片是幫助住院醫師將理論與實踐聯合起來,提升住院醫師影像邏輯思維能力的重要方式[4]。

放射科教學閱片一般以以案例為基礎的教學法(case-based learning,CBL)為主,由具有中級職稱以上帶教老師根據住院醫師規范化培訓的大綱要求提前準備典型病例,并提出系列具體問題,引導住院醫師積極參與討論互動,并適時對住院醫師的回答進行補充、總結和相關知識拓展,從而實現培養住院醫師臨床影像診斷思維能力和提升崗位勝任力的目的[5]。然而在實踐中發現,這種教學閱片可能主要存在以下問題:住院醫師的基礎水平參差不齊,部分住院醫師在查房前準備不充分,對討論不積極主動,導致教學閱片的價值得不到充分發揮[6]。

一分鐘教學法(one minute preceptor, OMP),又稱為五步微技能教學法,最早是由Neher等[7,8]于1992年提出并應用于臨床培訓活動中的教學模式。這種模式分為5個步驟(或稱為“微技能”):第1步,獲得結論;第2步,詢問支持證據;第3步,教授通用規則;第4步,強調正確的內容;第5步,糾正失誤的方面。OMP容易實施,教學效率高,在不同專業、不同階段的醫學教育活動中都取得了很好的培訓效果[9～11]。前3項微技能也與傳統放射科報告工作流程高度相關,這種教學模式非常適合放射醫學臨床實踐教學[12]。因此,本研究旨在探討OMP結合CBL的教學閱片在放射科住院醫師規范化培訓中的作用。

一、對象與方法

1．教學對象:選擇2020年、2021年在北京大學第三醫院放射科參加住院醫師規范化培訓的31名學生為研究對象。將2020年的15名學生作為對照組,2021年的16名學生作為試驗組,包括本院畢業后參加輪轉的醫師、專業型研究生和來自北京市其他單位的學生。比較兩組學生的年齡、學歷、是否有放射科工作經驗等基本情況,結果顯示,兩組學生的一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1),具有可比性。

表1 兩組學生的一般資料比較

2.教學實施:兩組均每2周進行一次教學閱片。兩組的帶教教師人員構成相同,按照相同的教學大綱準備教學內容,同樣的教學主題由同一位教師負責講授。

(1)試驗組:采用OMP聯合CBL的教學模式。①教師培訓:按照文獻所介紹的OMP法對帶教教師進行帶教前培訓,培訓主要內容詳見圖1。第1步,鼓勵學生為病例做出診斷結論。新手住院醫師可能沒有信心冒險做出診斷,教師可以適當引導,如“你認為主要的影像學發現是什么?”鼓勵學生制定一個簡潔且與臨床相關的結論。第2步,請學生總結其診斷依據,包括影像征象和相關的臨床依據。可以提問“為什么你這么認為?”“你的診斷依據有哪些?”“你認為哪些證據支持你的診斷?”這一步可以給學生全面思考的機會,促進其將理論與實踐相結合,也可以幫助教師評價學生的基礎知識面和臨床思維能力。第3步,詢問學生的診斷和診斷依據后,教師對學生的相關知識掌握情況有了一定的了解,可以針對教學內容提煉一些關鍵知識點,包括相關成像技術、診斷要點和鑒別診斷等,根據學生的具體情況加以強調,對于基礎較差的學生,可以幫助其掌握通用原則,對于基礎較好的學生,可以幫助適當擴展其知識面。以“肺彌漫小結節的診斷與鑒別診斷”為例,教師針對性地為學生補充一些關鍵的知識點,如肺結構和功能的基本解剖單位、肺內多發小結節的解剖學分類及每種類型的常見疾病、常見疾病的鑒別要點。第4步和第5步,即時反饋,肯定學生回答正確的地方,客觀指出學生基礎知識和臨床思路上的不足,提高學生的學習積極性,也幫助其明確改進的方向;②教學方式:查房前3天帶教老師根據教學大綱選擇教學內容,并準備5～8個相關病例,將病例的簡要病史及關鍵圖像脫敏后以PPT或JPEP的格式分享給學生,同時向學生提供課件或推薦參考文獻、教材等資料,并要求學生提前預習。教學閱片開始時,教師首先用1～2min簡要介紹學習目的、教學內容及流程,隨后通過PPT和醫學影像存檔與通訊系統(picture archiving and communication systems, PACS)向學生展示病例臨床病史及完整影像資料,教師根據OMP的5個步驟進行案例教學。每個案例由1名學生進行完整的分析,并由教師進行針對性的指導和反饋。在所有案例教學結束后,由帶教教師進行3～5min總結。所有教師均采用上述教學方式。

圖1 一分鐘教學法流程圖

(2)對照組:由帶教教師根據相同的教學大綱準備查房病例并制作課件,每次教學前25～30min由1名學生進行病例匯報,分析病例影響征象、診斷及鑒別診斷,在這過程中,帶教教師可適時提出系列問題,引導學生參與討論,對學生的回答進行適當補充。案例分析結束后,由帶教教師利用5～10min左右進行知識歸納和閱片點評。

3.教學效果評價

(1)問卷調查:查房結束時采用匿名問卷對學生進行教學閱片滿意度的主觀量化評分調查,問卷內容包括5項:激發學習興趣、提高文獻檢索能力、提高自學及獨立思考能力、提高臨床思維能力、提高影像診斷能力。每項滿分5分,1、2、3、4、5分分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意和非常滿意。

(2)出科考核:兩組輪轉結束時均參考出科考試,包括理論考試和讀片考試,由教學主任和教學秘書根據大綱要求出題,試題中難、中、易等不同難度的題目組成比例相同,用兩組試題測試同一批不參加該研究的學生,兩組考試成績比較差異無統計學意義。理論考試滿分為100分,讀片考試以面試方式進行,內容包括4個病例,骨關節、中樞神經系統、腹盆部、呼吸系統病例各1個,考核內容包括疾病的定位、影像征象分析、定性診斷及鑒別診斷。評分標準如下:滿分100分,每個病例25分,其中定位正確得3分,定性診斷準確得4分,錯誤不得分;影響征象分析12分,每個影像征象記2分或3分,根據答對的數目計分;鑒別診斷6分,每個主要鑒別診斷計2分,答出3個即為滿分。

二、結 果

1. 問卷調查結果:試驗組認為,OMP聯合CBL的教學閱片能夠提高自學及獨立思考能力、提高臨床思維能力、提高影像診斷能力的量化評分均顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組學生的調查問卷量化評分比較 (分,

2.出科考核結果:試驗組讀片考試成績高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組理論考試成績比較,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組學生出科考核結果比較 (分,

三、討 論

傳統的教學閱片由帶教教師準備1～2個病例,學生進行病例分析,帶教教師適當加以引導,隨后帶教教師講授疾病相關理論知識。然而這種教學方式可能存在以下問題:①學生準備不充分,案例分析時討論不深入,教師無法針對性地引導學生進行思路梳理和知識總結;②部分教師和學生為了教學閱片時能夠得到更高的評分,提前準備好教學時的問題和答案,教學閱片時并不能了解學生真實的知識儲備和分析能力;③教學病例數目有限,討論以負責病例匯報的學生為主,其他學生的參與積極性不夠;④帶教教師講授的理論知識多為提前制作好的PPT,有時與討論中提出的問題不能緊密聯系。

本研究結果表明,與傳統的教學閱片比較,OMP聯合CBL的教學模式更能激發學生的學習興趣,提高自學及獨立思考能力、臨床思維能力和影像診斷能力。OMP是一種基于多種成人學習原理,加強臨床教學效果的方法,可以在短時間內高效地完成某個內容的完整教學[13]。當使用OMP的5個步驟時,可以同時完成多個任務,如了解學生掌握的與病例相關的理論知識,確定與病例相關的學習需求,積極讓學生參與更高層次的影像診斷和討論,改進相關疾病的教學點,增強教學閱片反饋,激勵學生的自學行為。OMP聯合CBL的教學模式可以提高教學閱片效率,增加一次教學活動中討論的病例數目,使得多數學生均能參與到討論中來,從而調動學生的學習積極性和自學能力。OMP前兩個步驟可以了解學生的影像診斷和診斷依據,仔細傾聽學生的推理,必要時進行探究,既能鼓勵學生獨立思考、全面分析,也能幫助教師了解學生知識掌握的薄弱環節及學習需求,有助于教師在第3步時對學生進行相關知識點指導,包括一般性原則的教導和針對性的指導,以培養其臨床思維能力[14]。第4步和第5步是對學生的即時反饋。教學反饋是提升學生學習興趣、提高學習主動性的重要途徑[15]。OMP首先肯定學生分析正確的方面,正向強化學生的優點,提高學生的自信心,隨后及時指出學生分析過程中存在的不足和不當的臨床思維,給予客觀的建設性批評,并明確提出進一步的學習方向,可以激發其主動學習的積極性[16]。

本研究發現,與傳統的教學閱片比較,OMP聯合CBL的教學模式能夠提高學生的讀片考試成績。放射科讀片考試重點考察的是學生的臨床思維能力。OMP前3個步驟與放射科日常報告工作流程高度相關,以學生為中心,激勵學生獨立思考,啟發學生理論聯系實際,還可以根據學生的薄弱環節針對性加以指導,更加注重提高學生的臨床思維和決策能力,這與讀片考試重點考察的能力相一致[12];同時通過微技能方法培養出來的口頭和即時分析能力,也能幫助住院醫師在讀片考試中更從容冷靜地分析問題、解決問題,從而提高其讀片考試成績。

本研究中試驗組和對照組的理論考試成績沒有顯著差異,可能的原因包括以下2個方面:①教學閱片每2周舉行1次,內容不能完全覆蓋教學大綱和理論考試要求的內容,同時授課的內容無法與每一位同學的輪轉計劃相符合,可能導致學生對不同主題的教學閱片內容掌握程度不一致;②OMP聯合CBL的教學閱片模式以案例分析為主,每個案例分析重點在于啟發學生理論結合實踐,培養其臨床思維能力,根據學生薄弱處針對性地加以指導并提出建設性的改進意見,提升其學習積極性和信心。但是目前對學生教學后的總結學習,尤其是理論知識的學習,仍缺乏有效的監督機制,導致部分學生教學閱片后的自主學習不足,理論考試的成績提升不明顯。本研究結果也表明,有必要采用更多的監督和激勵方式促進學生在教學閱片后主動學習,進一步強化教學管理,以提升放射科住院醫師規范化培訓的教學質量。

本研究具有一定的局限性:①樣本量相對較小;②試驗組和對照組為不同學年的住院醫師規范化培訓學生,沒有進行隨機化分組,不同學年的授課內容和出科考試題目難以完全一致,可能會影響本研究結果。在將來教學研究中,筆者團隊會進一步擴大樣本量并進行分層化教學效果的評價。

綜上所述,OMP是一種以學生為中心,解決學生實際需求,促進師生互動,提高學生臨床思維能力的教學方法。OMP聯合CBL的教學模式在放射科住院醫師規范化培訓中的初步應用具有一定的教學效果,值得進一步探討和推廣。