江西省分宜縣112 例毒蛇咬傷患者凝血功能檢測結果分析

鐘春蘭,龍志兵,蘭麗娟

(1.分宜縣婦幼保健院,江西 新余 336600;2.分宜縣人民醫院,江西 分宜 336600)

江西省分宜縣屬亞熱帶季風氣候,氣候及地理環境適合蛇類生長、繁殖,是毒蛇咬傷高發區。主要的毒蛇種類為蝮蛇、竹葉青、銀環蛇、眼鏡蛇等。臨床上發現不同蛇毒咬傷后臨床癥狀、體征及實驗室指標變化是不同的。國內[1-3]研究發現不同地區毒蛇咬傷患者流行病學特點有差異。本研究對江西省分宜縣近年收治的部分毒蛇咬傷患者的凝血功能結果進行分析,旨在為本地區的毒蛇咬傷防治提供依據和指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江西省分宜縣人民醫院外科2018年3月—2023年7月收治的112 例毒蛇咬傷患者作為研究對象,其中蝮蛇56 例,竹葉青28 例,銀環蛇16 例,眼鏡蛇12 例。112 例患者中男77 例,女35 例,年齡(46.7±14.6) 歲。從毒蛇咬傷時算起,就診時間最短20 min,最長12 h;因考慮就診時間太長可能導致某些檢驗指標出現太大的異常變化,故就診時間超過12 h的患者未納入本研究。

1.2 觀察指標與方法

采用CS-1500全自動血凝分析儀進行凝血功能檢測。觀察的凝血功能指標包括血漿凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(DDi)、纖維蛋白原(Fbg)。患者就診后在治療前1 h內抽血檢測指標,然后根據病情需要,在治療后1 d和治療后3 d空腹抽血送檢。Fbg水平極低檢測不到結果時,按0 g/L計算;PT,APTT,TT檢測值極高(>100 s)時,按100 s計算。PT,APTT,Fbg,TT,DDi的參考值范圍依次為9～13s,20～40s,2～4g/L,14～24s,0～0.88 mg/L。數值越接近參考值,治療效果越顯著。

1.3 統計學方法

2 結 果

2.1 各種毒蛇咬傷各時期凝血指標檢測結果比較

由于治療過程中有部分病例轉診或自行出院,造成病例數減少,以統計分析數據為準。對不同蛇類治療前、治療后1 d、治療后3 d的三個時期的指標分別進行F方差分析,發現只有竹葉青蛇組治療前后差異有統計學意義(P<0.05),蝮蛇、銀環蛇、眼鏡蛇組差異無統計學意義(P>0.05)。將竹葉青蛇組治療前、治療后1 d、治療后3 d三個時期指標進行兩兩比較,進行t檢驗,結果表明竹葉青蛇咬傷患者治療前PT,APTT,TT,DDi,Fbg存在異常,治療后指標得到顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 各種毒蛇咬傷各時期凝血指標檢測結果比較

2.2 竹葉青咬傷患者治療后1 d與治療前凝血功能比較

與治療前比較,竹葉青蛇咬傷患者治療后1 d的PT明顯縮短,Fbg和DDi水平升高,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 竹葉青咬傷患者治療后1 d與治療前凝血功能結果比較

2.3 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療前凝血功能比較

與治療前比較,竹葉青蛇咬傷患者治療后3 d的PT,APTT,TT明顯縮短,Fbg和DDi水平升高,差異有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療前凝血功能比較

2.4 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療后1 d凝血功能比較

與治療后1 d比較,竹葉青蛇咬傷患者治療后3 d的PT,TT明顯縮短,Fbg和DDi水平升高,差異有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 竹葉青咬傷患者治療后3 d與治療后1 d凝血功能比較

3 討 論

蛇咬傷是臨床上常見的動物致傷性疾病,無毒蛇咬傷后主要的臨床表現為局部損傷,毒蛇咬傷后毒液可進入人體引起局部和全身中毒癥狀。根據蛇毒種類不同,臨床可分為血液毒、神經毒、細胞毒和混合毒。毒蛇種類不同,分泌的蛇毒液成分不同,可導致機體出現不同程度的局部組織壞死。血液毒和混合毒類毒蛇咬傷并發組織壞死事件的發生率較高,創面后期可能演變為感染、化膿、潰瘍、壞死甚至肢體殘障[4]。引起凝血功能異常的主要毒素為血循毒,包括凝血毒、抗凝血毒、纖維蛋白溶解毒、出血毒素及部分蛇毒酶[5]。相關研究[6-7]表明,血液毒性及混合毒性毒素咬傷患者存在明顯的血液學指標改變。凝血功能檢測是凝血功能障礙的重要指標,凝血功能結果的異常有助于血液毒中毒的診斷。

本研究對不同蛇類治療前、治療后1 d、治療后3 d的三個時期的指標進行F方差分析,發現只有竹葉青蛇組治療前后差異有統計學意義(P<0.05),其余組差異無統計學意義(P>0.05)。竹葉青蛇組治療前、治療后1 d、治療后3 d三個時期指標進行兩兩比較,結果表明竹葉青蛇咬傷患者治療前PT,APTT,TT,DDi,Fbg存在異常,治療后指標得到顯著改善,差異有統計學意義(P<0.05)。患者在竹葉青咬傷后會出現凝血功能障礙,有局部腫脹、感染等癥狀,病情發展迅速,若不能采取有效的救治會危及生命[8]。竹葉青咬傷患者可出現嚴重的凝血功能障礙[9]。竹葉青蛇毒成分極其復雜,主要有出血毒素、促凝素、磷脂酶、類凝血酶、蛋白水解酶等多種成分[10]。出血毒素可破壞毛細血管內皮,導致血管通透性增加,引起水腫、出血和組織壞死[11],也可催化纖維蛋白原分子中特定部位Arg-Gly肽鍵的裂解,釋放出血纖肽而轉化為纖維蛋白,使血液或純化的纖維蛋白原再凝結[12]。促凝素可以激活凝血酶原、X因子和V因子或直接消耗纖維蛋白原,導致凝血功能障礙[13]。竹葉青蛇毒中的磷脂酶A2(PLA2)可分為兩種,其中Asp49 PLA2(D49 PLA2)具有酶活性,并能與鈣離子結合,進一步產生水解活性,從而引起組織水腫、間接溶血[14]。蛇毒類凝血酶屬胰蛋白酶家族中的絲氨酸蛋白酶[15],在體內可直接作用于纖維蛋白原,使纖維蛋白原中的肽鍵裂解,釋放纖維蛋白肽,生成纖維蛋白原單體。由于不激活因子Ⅷ,生成的纖維蛋白單體很不穩定,容易在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下促進纖溶,從而引起去纖維蛋白血癥[11-12]。類凝血酶在促凝過程中,除消耗纖維蛋白原和凝血因子外,還大量消耗血小板,造成血小板減少。了解竹葉青咬傷患者凝血功能的改變,并盡早采取科學、有效的救治對患者的康復有很重要的意義[16-18]。