老年新型冠狀病毒感染病人營養支持的研究進展

李娜 葉瑩 王鴻林 周秋紅

截至2023年2月2日,全球新型冠狀病毒(新冠病毒)病人已超過7.53億,中國新冠感染病人超過9852萬[1]。一項橫斷面調查顯示,27.5%的老年新冠感染病人有營養不良的風險,52.7%的病人存在營養不良[2]。營養是支持免疫系統的關鍵,良好的營養狀況能夠增強機體免疫功能,從而抵御新冠感染、減緩疾病惡化進程、改善臨床結局[3]。國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒感染重癥病例診療方案(試行第四版)》[4]和中華醫學會腸外腸內營養學分會《關于新型冠狀病毒肺炎病人的醫學營養治療專家建議》[5]中也都強調了營養支持作為基礎治療之一的重要性。因此,本文通過對老年新冠感染病人的營養支持相關文獻和研究進行查閱、回顧、總結,旨在為老年新冠感染病人的營養支持提供較為全面的參考。

1 老年新冠感染的流行病學及特點

新冠感染的主要傳染源為感染新冠病毒的病人及無癥狀感染者,在潛伏期即有傳染性,潛伏期多為2～4 d,發病后3 d內傳染性較強;主要的傳播途徑是經呼吸道飛沫和密切接觸,此外,在相對封閉的環境中經氣溶膠傳播或接觸被病毒污染的物品也會造成感染;人群中普遍易感[6]。老年人感染新冠病毒后主要的臨床表現為發熱、干咳、乏力、咳痰等,某些病人還會出現腹瀉、頭痛、嘔吐等癥狀[7]。除此之外,某些老年病人可能會出現精神狀態和定向力改變、呼吸困難、呼吸急促、心動過速、胸部不適等癥狀[8]。此外,老年人的免疫功能低下、營養不良、多合并一種或多種基礎性疾病,如高血壓、糖尿病和心血管疾病等,感染新冠后,機體T淋巴細胞嚴重受損,使其免疫系統功能進一步減退[9]。研究顯示,老年新冠感染病人中有50%可發展為嚴重疾病,23%發展為危重癥或入住ICU,死亡率高達10%[10]。可見,老年新冠感染病人容易發展為重型/危重型,且病死率較高。因此,針對老年新冠感染病人,早期預防和診斷、增強免疫功能、改善營養狀況等具有重要意義。

2 老年新冠感染病人發生營養不良的原因

2.1 急性炎癥反應 老年人感染新冠病毒后,機體發生急性炎癥反應,一些炎癥指標如CRP、鐵蛋白、TNF-α、IL-6等水平升高,而這些急性期蛋白的合成消耗了機體白蛋白、肌肉蛋白,從而導致老年新冠感染病人的體質量下降,營養狀況不佳[9]。此外,新冠病毒還會引起急性病毒性喉氣管炎、病毒性咽炎等急性炎癥,尤其是在奧密克戎變異株流行期間,病人多出現急性吞咽痛、重度咽喉痛,會影響病人的主動攝入食物的意愿和行為,進而導致營養不良[11]。

2.2 胃腸道功能下降 血管緊張素轉換酶2(angiotensin-converting enzyme 2,ACE2)是新冠病毒進入宿主細胞的關鍵受體,ACE2在胃腸道中高度表達,因此病人胃腸道功能遭到破壞,且由于機體蛋白質的減少,腸道相關淋巴蛋白和功能性活性免疫球蛋白合成不足,更易遭到新冠病毒的侵襲,從而導致老年新冠感染病人胃腸道功能下降,營養吸收不足而發生營養不良[12]。

2.3 心理原因 研究顯示,新冠感染大流行期間,由于老年新冠感染病人的隔離時間較長,很容易發生孤獨和抑郁,加之病人需克服疾病引起的身體不適感以及對疾病惡化的擔憂,容易產生較大的壓力和焦慮[13],影響病人食欲及消化、吸收、利用營養物質的能力,從而導致營養不良。

2.4 其他原因 老年人感染新冠后其嗅覺、味覺受到不利影響,食欲下降導致攝入不足且持續時間長[14];其次,病人的疾病嚴重程度也可能會影響其營養狀況,一項研究顯示,重癥病人營養攝入均比普通型病人低[15];病人的治療藥物也是營養不良的影響因素,一項觀察性研究發現,嗎啡雖然能夠緩解病人呼吸困難和疼痛,但也會減慢胃腸道運輸,致使營養狀況受損[16];此外,病人的生活方式、身體活動情況、社會支持等也可能會導致營養不良[17]。

3 老年新冠感染病人營養支持方案的實施

3.1 營養風險篩查 營養風險篩查是指通過具有循證基礎的篩查工具去判斷病人是否有營養風險[18],是針對老年新冠感染病人實施營養支持治療的首要評估環節,建議在病人入院24 h內對其進行營養風險篩查[19]。目前針對老年新冠感染病人的營養風險篩查工具較多,但標準不一、各有特點,學者較為推薦的是歐洲營養風險篩查量表(NRS2002),其內容包括營養狀態、疾病的嚴重程度、年齡,總評分為0～7分,NRS≥5分則說明病人營養不良風險較高,需盡早進行營養支持;NRS<3分時則應對病人進行每周重復篩查或在病情變化時重復篩查,若發現總得分≥3分,即可進行營養支持治療[20]。

3.2 全方位營養評估 在對老年新冠感染病人進行營養不良風險篩查和營養不良評定后,還應對病人進行全方位的營養評估,從而為病人制定個性化的營養支持診療方案。評估時應考慮病人的一般資料、體力活動情況、飲食情況等。(1)一般資料:從病人的病歷中了解其疾病情況、用藥情況、實驗室檢查等信息;(2)體力活動情況:主要考慮通過測量小腿圍評估病人的肌肉質量,以及通過手動數字測功機評估肌肉力量[21];(3)飲食情況:主要考慮病人的吞咽功能和胃腸道癥狀,吞咽功能可采用進食評估問卷調查工具-10(Eating Assessment Tool-10,EAT-10)結合臨床診斷進行多方面、多維度的評估[22];胃腸道癥狀主要評估高水平胃殘余量、嘔吐/反流、腹瀉、腸擴張、胃腸道出血、腹腔間隔室綜合征等[23]。

3.3 營養不良的診斷與分級 對于有營養不良風險的老年新冠感染病人,建議采用由全球營養領導人發起的營養不良診斷標準共識(GLIM)進行營養不良診斷與分級[24]。(1)營養不良診斷的內容主要包括3個表現型指標,分別是非自愿體質量損失、低BMI、肌肉量減少;以及2個病因型指標,分別是食物攝入或吸收減少、疾病負擔/炎癥[25]。當病人同時滿足≥1個表現型指標和1個病因型指標時,即可診斷為營養不良。(2)對于營養不良的老年新冠感染病人,需進行不同程度的營養不良分級。GLIM標準指出,在營養不良的診斷基礎上,進一步利用3個表現型指標將營養不良劃分為中度營養不良和重度營養不良。滿足“過去6個月內體質量損失5%～10%,或超過6個月體質量損失10%～20%”“70歲以下者BMI<20,≥70歲者BMI<22”“輕度至中度肌肉質量損失”中的任一指標,即可評定為中度營養不良;滿足“過去6個月內體質量損失>10%,或超過6個月體質量損失>20%”“70歲以下者BMI<18.5,≥70歲者BMI<20”、“嚴重肌肉質量損失”中的任一指標,即可評定為重度營養不良。

3.4 營養支持方案

3.4.1 營養需求

3.4.1.1 蛋白質:由于老年新冠感染病人合成代謝下降和分解代謝增強,病人往往需要補充更多的蛋白質。根據歐洲臨床營養與代謝學會(ESPEN)制定的指南[24],建議老年新冠感染病人每天至少攝入1.0 g/kg的蛋白質,并根據病人的年齡、身體活動水平、疾病狀況、耐受性進行適當的調整。另一項研究對此做出了補充,病人在患有急性或慢性疾病的情況下,應保證每天攝入1.2～1.5 g/kg的蛋白質,在機體高度分解代謝情況下,可考慮增加至每天2.0 g/kg,并同時補充必需氨基酸以促進蛋白質的合成[26]。此外,對于危重癥老年新冠感染病人,適當增加蛋白質的攝入可降低死亡率,但目前對于最佳量尚無定論,建議每天應攝入蛋白質1.5～2.0 g/kg,并仔細觀察不良反應,根據病情發展動態調整需求,當蛋白質供給不足時,可使用標準的蛋白質制劑[27]。然而實際治療中,大部分病人沒有達到上述目標。研究顯示,只有39%的研究對象每日攝入了符合上述建議的蛋白質量,且每餐攝入的蛋白質并不均衡[28],提示醫護人員在提供營養支持時,要考慮到蛋白質補充方案,且值得未來更多的研究探索。

3.4.1.2 能量:能量的攝入也很重要,若能量供應不足,則身體的脂肪和肌肉就會被分解以提供能量。對于能量需求的計算方法有基于體質量估算、間接量熱法(IC)和各種預測方程估算。專家們基于體質量估算法,建議老年新冠感染病人每天攝入能量為27 kcal/kg[27,29-30];體質量嚴重不足的病人每天攝入能量為30 kcal/kg,且應謹慎而緩慢地實現該目標,以防發生喂養綜合征;對于老年新冠感染危重癥病人,應在入院后24～48 h盡早進行營養支持,保證每天的能量攝入在20～25 kcal/kg且應循序漸進,在最初幾天應保持每天攝入量10～15 kcal/kg,且低熱量營養不超過估計需求量的70%。

3.4.1.3 碳水化合物和脂肪:碳水化合物是機體主要的能量來源,但研究發現,葡萄糖水平的升高會直接誘導新冠病毒復制和促炎細胞的表達,導致T細胞功能障礙和肺上皮細胞死亡。因此,對于伴有糖尿病且容易發展為危重癥的老年新冠感染病人,應制定科學的碳水化合物目標量[31]。專家建議使用低碳水化合物配方,最高劑量為5 mg/(kg·min)[32]。脂肪也是機體供能的另一重要來源,且對抵抗新冠感染具有正向影響。研究發現,脂肪中的脂肪酸對機體免疫反應具有促進作用,補充omega-3脂肪酸能夠有效改善病人的新冠臨床癥狀,提高危重癥病人的生存率[33],但靜脈注射脂肪過量會發生脂質超負荷和毒性,導致高甘油三酯血癥和肝酶異常,因此專家建議老年新冠感染危重癥病人每日靜脈注射脂肪1.0 g/kg,最多不超過1.5 g/kg,具體劑量根據病人耐受性適當調整[32]。此外,碳水化合物和脂肪的需求應與能量需求相適應,同時考慮脂肪和碳水化合物之間的能量比在30%∶70%至50%∶50%之間[24]。

3.4.1.4 微量營養素:建議所有老年新冠感染病人常規監測自身維生素和礦物質水平,注意補充維生素A、C、D、E、B6、B12等和鋅、硒、鐵、鎂、銅等礦物質,以提高抗感染的營養防御能力并維持機體的水電解質平衡[34]。其中,維生素D和鋅對老年新冠感染病人至關重要[35]。研究表明,維生素D具有降低肺通透性、抗病毒、穩定物理屏障等功能,缺乏維生素D不僅會增加老年人新冠感染易感性,還會增加病人發展為危重型、住院甚至死亡的風險[36]。鋅也具有抗炎、抗菌、抗病毒的功能,補鋅能夠改善老年新冠感染病人的某些免疫標志物,從而改善疫苗接種反應,可有效降低感染風險和不良結局風險[37]。

3.4.2 營養支持途徑

3.4.2.1 口服:在充分考慮老年新冠感染病人實際情況的前提下,首選口服途徑補充營養[24]。通過口服進行營養支持者,要注重膳食均衡、食物多樣,建議根據由中國營養學會《新型冠狀病毒感染的肺炎防治營養膳食指導》[38]提出的膳食營養指導制定個性化口服營養支持方案。當膳食建議和食物強化不足以增加膳食攝入和達到營養目標時,應向有營養不良風險或營養不良的老年新冠感染病人提供口服營養補充(ONS)至少持續1個月,ONS應保證每天至少400 kcal能量和30 g蛋白質,且每月需對使用ONS的效果進行評估[39]。

3.4.2.2 腸內營養(EN):經口服攝入無法>3 d或口服攝入量低于其能量需求的50%超過1周的老年新冠感染病人,建議實施EN[24]。選擇EN的途徑應根據實際情況而定,當病人有胃排空延遲、反流或誤吸的危險,建議將胃導管送過幽門后直至空腸,正常情況下只需將胃導管送入胃內即可[40]。建議在病人入院后的48 h內啟動EN,早期EN被證實能夠有效降低死亡率[39]。需要注意的是,EN的禁忌證包括:失控的低氧血癥和酸中毒、上消化道出血、腸缺血、腸梗阻、腹腔間隔室綜合征等[27]。

3.4.2.3 腸外營養(PN):當3 d內無法進行EN或者1周內無法通過EN滿足50%能量營養需求時,建議盡快啟動PN。該營養途徑是通過中央或者外周靜脈將所有宏量營養素和微量營養素輸注到病人體內,適用于因吞咽障礙、胃腸道不耐受等無法啟動EN的老年新冠感染病人[24],且郭華鑫等[40]的研究發現,EN比PN更能改善老年新冠感染病人的營養狀況,但明確有肝功能不全者應慎用[41]。

綜上,在營養支持途徑的選擇上,可首先考慮口服,其次是EN,最后是PN,且老年新冠感染病人的病情復雜、多變,應根據病人的病情、機體功能、伴發癥狀等及各途徑的特點制定個體化方案并盡早實施。

4 總結

營養不良在老年人群中較為普遍,加之新冠病毒的感染,其營養風險加劇。科學合理的營養支持不僅能夠有效改善老年新冠感染病人的營養狀況,提高機體的免疫功能,還能促進診療效果、延緩疾病惡化、降低病死率。因此,老年新冠感染的臨床診療應根據老年新冠感染病人的臨床特點和營養不良發生的原因,制定個性化營養支持診療方案。除此之外,為了保證營養支持的順利實施,未來應加強對老年新冠感染病人有關營養支持知識的教育,調動其主觀能動性,充分發揮營養支持的臨床功效,抵抗新冠病毒的再次感染。