不同證型類風濕關節炎患者血清Ca2+水平相關性研究*

趙鴻芳，王淼，趙會，朱艷

（1.安徽中醫藥大學，合肥 230012；2.安徽中醫藥大學第二附屬醫院老年病一科，合肥 230061）

類風濕關節炎（RA）是一種慢性自身免疫性疾病，以對稱性多關節炎癥為主要臨床特點，屬中醫學“痹證”范疇[1]。RA 發病機制涉及多靶點、多環節，研究報道，Ca2+信號在RA 中介導滑膜炎癥、T 細胞增殖、滑膜增生、骨侵蝕、肌無力等，促進了疾病的進展[2-3]。流行病學表明50 歲左右女性是RA 患病高風險人群[4]，此階段正值圍絕經期，受內分泌影響，鈣質吸收功能減退，血鈣濃度降低。目前關于RA 血鈣偏低大多著眼于骨質疏松并發癥[5]，而與疾病活動的關系鮮有報道，血鈣檢測作為臨床常見檢測項目，應當挖掘其重要的價值。

在西醫醫療水平尚不能治愈RA 的背景下[6]，傳統醫學與現代醫學結合是目前最佳治療選擇[7-8]。辨證論治是中醫學治療核心內容，目前RA 辨證分型主要依據患者癥狀、體征和醫者的個人經驗，受主觀認識影響較大，缺乏微觀層次的佐證。區別不同證型之間定量檢測參數差異，將中醫證型客觀化是一項龐大的工程。本文致力于探究RA 患者血清Ca2+水平是否與健康人群有差異以及血清Ca2+水平及疾病活動度之間的關系，填補血鈣濃度與RA 的臨床研究空白，以期為未來RA 的Ca2+相關研究提供臨床依據。本研究統計分析了RA 不同證型的血清Ca2+水平差異，為中醫臨床上辨證分型提供內在客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 樣本量計算以血清Ca2+水平主要指標，預實驗得出，RA 組為（2.15±0.09）mmol/L，健康對照（HC）組為（2.26±0.08）mmol/L，設定α=0.05，1-β=0.9，把握度為0.9，HC 組與RA 組樣本量比值為1∶1，經PASS 軟件計算每組最少所需樣本量14 例，最終納入2020 年10 月—2022 年10 月就診于安徽中醫藥大學第二附屬醫院的RA 患者160 例作為RA 組，以及在本院體檢中心行常規體檢的160 例健康人群作為HC 組，一般臨床資料見表1。主要參考《中醫內科循證臨床實踐指南》[9]將RA 組辨證分型為痰瘀痹阻證組、寒濕痹阻證組、濕熱痹阻證組、肝腎虧虛證組4 組，一般資料見表2。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理號2022-zjks-36）。

表1 RA 組與HC 組臨床資料比較

表2 不同中醫證型RA 患者臨床資料比較

1.2 納入標準 1） 符合2010 年美國風濕病學會(ACR) 和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）診斷標準[10]。2）知情同意本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準：1）患惡性腫瘤、嚴重心、肝、腎疾病。2）近期有使用鈣劑、利尿劑、免疫抑制劑、生物制劑、激素等藥物。3）合并患骨質疏松癥、甲狀旁腺疾病等疾病。4）合并患有其他風濕免疫性疾病，如骨關節炎、強直性脊柱炎等。5）年齡＞70 歲人群[11]。6）孕婦及兒童。

1.4 中醫辨證分型標準 滿足所有主證或2 條主證和3 條次證，結合舌苔脈象，即可辨證。1）痰瘀痹阻證[12]。主證：關節腫大、僵硬、變形、刺痛。次癥：關節肌膚紫暗、腫脹，按之較硬，肢體頑麻或重著，屈伸不利，或有硬結、瘀斑，面色黯黧，眼瞼水腫，或胸悶痰多。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。2）寒濕痹阻證[13]。主證：關節冷痛而腫，遇寒痛增，得熱痛減。次癥：關節屈伸不利，晨僵，關節畸形，口淡不渴，惡風寒，陰雨天加重，肢體沉重。舌脈：舌質淡，苔白，脈弦緊。3）濕熱痹阻證[13]。主證：關節腫痛而熱，發熱。次癥：關節屈伸不利，晨僵，關節畸形，口渴，汗出，小便黃，大便干。舌脈：舌質紅，苔黃厚、膩，脈滑數或弦滑。4）肝腎虧虛證[13]。主證：關節腫脹隱痛或酸脹疼痛。次癥：關節屈伸不利，關節畸形，肌肉瘦削，腰膝酸軟，或畏寒肢冷，陽痿、遺精，或骨蒸勞熱，心煩口干。舌脈：舌質淡紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數。

1.5 實驗指標測定方法 RA 組與HC 組，均采用全自動生化分析儀測定其血清Ca2+水平。RA 組以RA 患者病情評價表（DAS28）評價其疾病活動度，以酶聯免疫吸附試驗法測量血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、抗環瓜氨酸肽（CCP）抗體，按照Westergren檢測方法測定血沉（ESR），類風濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素（ASO）采用免疫散射比濁法進行檢測。

1.6 統計學方法 所有資料均采用SPSS 23.0 軟件進行統計學處理。計量資料正態分布并且方差齊數據用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t 檢驗，多組比較采用單因素方差分析；非正態分布或方差不齊數據用[M（Q）]表示，多組間比較采用秩和檢驗。計數資料用相對比表示，均數的比較采用卡方檢驗。兩變量服從正態分布采用Pearson 相關分析，不服從正態分布采用Spearman 相關分析。所有統計學處理均以α=0.05 為顯著性檢驗水準。

2 結果

2.1 RA 組與HC 組臨床資料比較 比較RA 組與HC 組年齡、性別一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），RA 組血清Ca2+水平低于與HC 組（P＜0.01）。見表1。

2.2 不同中醫證型RA 患者一般資料比較 4 組中醫證型RA 患者年齡、性別、每日日曬時間、每周運動時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。肝腎虧虛證組病程大于痰瘀痹阻證組及寒濕痹阻證組（P＜0.01），見圖1。

圖1 病程、ESR、hs-CRP 在不同證型之間分布特點

2.3 不同中醫證型RA 患者血清Ca2+水平及疾病活動指標比較 4 組中醫證型RA 患者血清Ca2+水平比較結果為痰瘀痹阻證組及寒濕痹阻證組高于濕熱痹阻證組及肝腎虧虛證組（P＜0.01），DAS28 各證型組之間比較結果為濕熱痹阻證組＞肝腎虧虛證組、寒濕痹阻證組＞痰瘀痹阻證組（P＜0.01，P＜0.05），見圖2。濕熱痹阻證組ESR、hs-CRP 大于痰瘀痹阻證組（P＜0.05，P＜0.01），見圖1。4 組中醫證型RA 患者RF、抗CCP 抗體、ASO 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

圖2 血鈣水平、DAS28 在不同證型之間分布特點

2.4 RA 患者血清Ca2+水平與疾病活動指標、病程相關性分析 RA 患者血清Ca2+水平與DAS28、ESR、hs-CRP、病程均呈負相關（P＜0.01），與RF、抗CCP 抗體及ASO 無明顯相關性（P＞0.05）。見表3。

表3 RA 組血清Ca2+水平與疾病活動指標、病程相關性分析

3 討論

本次研究選取DAS28 綜合評估RA 患者疾病活動性，另選取ESR、hs-CRP 作為炎癥水平測量指標，能客觀評估疾病活動性[6]。本研究得出，RA 患者血鈣水平降低，與前人研究結果一致[14]。與既往相關研究結果[15]不同的是本研究發現隨著疾病活動度和炎癥指標的升高，RA 患者血清Ca2+水平呈下降趨勢。經過對比分析，其差異可能源于此次研究已排除RA 合并骨質疏松癥患者，盡可能消除骨質疏松癥導致的血鈣升高對研究結果的影響，致力于探索血清Ca2+水平與RA 炎癥水平的關系。大量研究[16-19]證實關節局部Ca2+濃度升高可誘導RA 滑膜炎癥及骨侵蝕。RA 滑膜液中Ca2+濃度高達40 mmol/L[16]，機體為下調局部過高的Ca2+濃度，促使鈣蛋白顆粒（CPPs） 形成并以胞吞形式被趨化至關節的單核細胞吞噬，單核細胞分化為鈣-巨噬細胞，并激活NOD樣受體蛋白3（NLRP3）炎癥小體，分泌多種高濃度白細胞介素家族細胞因子，促進局部炎癥發生，鈣巨噬細胞表現為高度遷移潛力，分泌高濃度SPP1/骨橋蛋白（OPN）與前列腺素E2[16-17]，加重RA 關節癥狀。另有實驗表明RA 酸敏感離子通道1a（ASICI）高度表達，促進滑膜成纖維細胞胞外Ca2+內流，誘導滑膜炎癥和軟骨破壞[18-19]。RA 骨吸收增加[20]導致關節局部Ca2+濃度增加，升高的胞外Ca2+濃度可觸發NLRP3 激活，促進關節炎癥，而分泌的白細胞介素-1β（IL-1β）又能回過頭來加重骨侵蝕[16]，類似于惡性循環。以上充分表明RA 體液中局部高濃度Ca2+參與RA 發生發展。本研究發現RA 血清Ca2+水平顯著降低，結合既往研究[21]顯示改善RA 癥狀的同時血鈣濃度會升高，RA 發生發展可能與關節局部與血液循環的鈣離子濃度差有關，鈣失衡未來或許可成為RA 臨床診療新靶點。

本次觀察發現，濕熱痹阻證組RA 患者DAS28、ESR、hs-CRP 最高，與既往類似研究一致[22]。《諸病源候論》亦描述熱痹“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則焮熱赤腫疼痛也”，與現代RA 活動期關節腫痛癥狀相符。此次觀察得出濕熱痹阻證RA 血鈣水平較低，究其原因，歸咎于其疾病活動度較高，鈣失衡較嚴重，且當體內處于炎癥狀態時鈣衛蛋白由巨噬細胞、滑膜成纖維細胞和軟骨細胞等釋放至細胞外[23]，滑液中其含量的升高進一步加重鈣失衡。

王行寬認為氣血痹阻經絡為痹證之“標”，其病位在筋、骨，究其根本為相應臟腑之肝腎虛損[24]。RA初起以邪實為主，日久則耗傷肝腎，痹證日久正氣不足無力抵御外來之邪，更無力驅邪外出，這也是本病反復發作，纏綿難愈之所在。此次分析亦能驗證上述說法，肝腎虧虛證組病程相較其他組均長，炎癥水平較低，反映正邪相爭不甚激烈。相關性分析得出RA 患者血鈣水平隨著病程遷延逐漸下降，其原因可能為因病程長者年齡相對偏大，且病程長是RA 患者血清低維生素D 水平的危險因素之一[25]，均會致鈣質吸收功能降低。

《黃帝內經》提出：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨。”筋骨壯盛是腎精充沛的外在表現之一。Ca2+不僅是骨形成的物質基礎，而且鈣信號傳導維持著骨平衡[26]，血清Ca2+濃度降低易致骨形成障礙。維生素D、雌激素均可以促進鈣離子吸收，研究認為兩者隨著腎虛程度加深而減少[27]。肝主筋，腎主骨，痹證日久肝腎虧虛則乏力倦怠。數據表明40%以上的RA 患者存在疲勞癥狀[28]，肌肉力量較健康人群下降25%～70%[29]，Ca2+作為肌細胞動力劑，一項動物實驗表明膠原誘導型關節炎（CIA）小鼠肌纖維中顯著升高的游離Ca2+濃度與肌無力相關[3]。綜合以上有理由認為Ca2+是腎精的物質基礎之一，血清Ca2+水平可作為衡量腎氣充沛的內在指標之一，肝腎虧虛證RA 存在血清Ca2+水平降低，與本次實驗結果一致。基于以上有理由認為肝腎虧虛RA 患者血清Ca2+水平的降低與病程及肌無力有關。

綜上所述，RA 患者血鈣水平明顯降低，并隨著RA 疾病活動性加重和病程遷延而降低，鈣失衡或許可成為未來RA 基礎研究的一個方向。RA 患者血鈣水平在不同證型中亦有差別，可以為臨床診療及辨證分型提供參考意義。本研究受到樣本及地域限制，或有偏差，今后會擴大樣本量進一步研究。