中西醫結合治療原發免疫性血小板減少癥的系統評價及Meta 分析*

李潤杰，李萌，倪潤豐，范栗瑋，王愛迪，劉寶山

（1.天津中醫藥大學研究生院，天津 301617；2.天津醫科大學研究生院，天津 300070；3.天津醫科大學總醫院中醫科，天津 300052）

原發免疫性血小板減少癥（ITP）是一種自身免疫性出血性疾病，以機體免疫耐受缺失所致血小板計數減低為主要特征[1]。其臨床表現輕者可見乏力、皮膚黏膜點狀出血，嚴重者可發生胃腸道廣泛出血、顱內出血等[2-3]。兒童、青年女性和60 歲以上人群多發，且患病率逐年增加[4]。目前ITP 的西醫治療包括類固醇皮質激素、丙種球蛋白、促血小板生成藥物、抗CD20 單克隆抗體和脾切除等[5-6]。患者長期應用激素、促血小板生成等藥物易形成依賴或耐受，易造成肝腎功能損傷、合并感染等，部分患者停藥后復發。近年來，臨床研究和實驗研究表明，中醫學在治療ITP 方面具有獨特優勢[7-8]。本研究通過對相關文獻進行系統評價，為中西醫結合治療ITP 提供循證醫學的證據支持。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 采用“主題詞+自由詞”的方式，檢索知網（CNKI）、萬方、維普（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、PubMed、Embase、Cochrane Library 和Web of science，從建庫至2022 年8 月的相關文獻。中文檢索詞：原發免疫性血小板減少癥、特發性血小板減少性紫癜、中西醫結合、中西藥、隨機對照試驗、隨機對照研究等。英文檢索詞：Purpura，Thrombocytopenic，Idiopathic，Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，Medicine，Chinese Traditional，Chinese and Western Medicine，Randomizde controlled trial，Randomizde 等。

1.2 納入標準 1）研究類型：中西醫結合治療ITP的隨機對照試驗。2）研究對象：符合ITP 診斷的患者，分期、病程不限，參考《成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識》《血液病診斷及療效標準》。3）干預措施：清熱解毒、涼血止血等中藥聯合常規西藥治療對比單純西藥治療。4）觀察指標：主要觀察兩種治療方法的臨床療效，外周血小板計數，中醫證候積分，中醫證候療效，Treg 細胞水平，CD4+T、CD8+T 細胞水平，PAIgG 水平，不良反應發生率，及遠期療效。5）療效判定：A.臨床療效標準：參考《成人原發免疫性血小板減少癥診治的中國專家共識》。①完全反應（CR）：治療后PLT≥100×109/L且沒有出血。②有效（R）：治療后PLT≥30×109/L 并且至少比基礎血小板計數增加2 倍且沒有出血。③無效（NR）：治療后PLT＜30×109/L 或者血小板計數增加不到基礎值的2 倍或者有出血。④復發：治療有效后，PLT 降至30×109/L 以下或者不到基礎值的2 倍或者出現出血癥狀。在定義CR 或R 時，應至少檢測2 次PLT，其間至少間隔7 天。定義復發時至少檢測2 次，其間至少間隔1 天。有效率=（CR+R）/n×100%。或參考《血液病診斷及療效標準》。B.中醫證候療效標準：參考《中藥新藥臨床研究指導原則》。①痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。②顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。③有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%。④無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，證候積分減少＜30%。有效率=[（治療前積分-治療后積分）/治療前積分]×100%。C.遠期療效標準：治療療程結束后，定期隨訪，再次評估臨床療效維持情況。

1.3 排除標準 1）綜述、薈萃，動物、細胞實驗，觀察組干預措施為純中藥的研究。2）研究病例少（＜50 例），質量低，數據資料不全，統計學方法錯誤。3）診斷、療效評價標準不一致，無納入、排除標準，非隨機對照研究。4）以兒童ITP、妊娠合并ITP 為主要對象的研究。

1.4 文獻篩選與資料提取 由2 名評價者各自按照納排標準對文獻進行嚴格篩選，之后對結果進行核對，若意見不一致，請教專業老師討論確定。提取納入文獻基本資料，反復核對，確保數據準確無誤。

1.5 質量評價 參照Cochrane 系統評價手冊提供的偏倚風險評估方法，對納入的文獻進行評價，包括隨機序列生成、分配隱藏、研究者及受試者盲法、結局評估者盲法、結果數據不完整、選擇性報告、其他偏倚7 個方面，每個方面分為3 個等級，即“低風險”“不清楚”和“高風險”，其中判定為“不清楚”的須寫明原因。

1.6 統計分析 采用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析。對于二分類變量，效應尺度選用比值比（OR）；對于連續變量，測量單位相同時效應尺度選用加權均數差（WMD），測量單位不同或均數相差較大時選用標準化均數差（SMD），計算95%可信區間（CI）。通過χ2檢驗及I2值對納入的研究進行異質性分析，若P≥0.1、I2≤50%，則表示異質性較小，采用固定效應模型；若P＜0.1、I2＞50%，則表示異質性較大，采用隨機效應模型，并進行亞組分析，分析其異質性來源。對于納入文獻較多的研究（≥10 篇），繪制倒漏斗圖，進行發表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得830 篇文獻，嚴格按照納排標準篩選，最終納入20 篇。文獻檢索篩選流程，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征 共納入20 項研究[9-28]，1 538 例病例，其中觀察組782 例，對照組756 例，基本資料具有可比性。分析納入研究的病例基本資料，可見，在ITP 發病人群中，青年女性多于同齡男性，與較多的研究報道相一致[4]，這可能與青年女性自身免疫功能狀態有關；ITP 病程一般較長，約三分之二發展為慢性，病程常持續1 年及以上；關于中西醫結合治療，臨床多使用一線藥物激素（潑尼松），丙種球蛋白，二線藥物促血小板生成藥物（重組人血小板生成素），抗CD20 單克隆抗體（利妥昔單抗），免疫抑制劑（環孢素），聯合清熱涼血止血、益氣活血補血、健脾滋養肝腎類中藥。納入研究的基本資料，見表1。

表1 納入研究文獻的基本資料

2.3 納入文獻的質量評價 采用Cochran 系統評價工具，對納入的文獻進行質量評價。結果顯示：12 項研究[9-12，14，16，19-22，25，28]使用了隨機數字表法，判定為“低風險”；6 項研究[13，15，17，18，24，26]僅提及隨機未表明隨機方法，判定為“不清楚”；2 項研究[23，27]隨機方法錯誤，判定為“高風險”；所有研究均未描述分配方案隱藏及盲法，一致判定為“不清楚”；1 項研究[20]有退出病例，結局數據不完整，判定為“高風險”；所有研究均未闡述其他偏倚來源，均判定為“不清楚”。見圖2。

圖2 納入文獻的質量評價

2.4 Meta 分析結果 1）臨床療效：共納入19 項研究[9-17，19-28]，研究無異質性（P=0.91，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在提高臨床療效方面具有優勢[OR=3.42，95%CI（2.55，4.58），P＜0.000 01]，兩組差異有統計學意義，見圖3。其中1 項研究[21]所使用中藥為成藥，另有1項研究[12]按證型報道，所使用湯劑系列涉及三種不同治法，其余17 項[9-11，13－17，19－20，22-28]研究干預措施均為中藥湯劑聯合西藥，對這些研究按不同中醫治法進行亞組分析，亞組間無異質性（P=0.63，I2=0%）。合并效應量，經過分析，可見，基于中醫辨證論治結合西醫常規治療的臨床療效優于單純西藥[OR=3.42，95%CI（2.55，4.58），P＜0.000 01]，見圖4。

圖3 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組臨床療效森林圖

圖4 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組臨床療效亞組分析森林圖

2）外周血小板計數：共納入15 項研究[9-17，19-22，25-26]，研究存在高度異質性（P＜0.000 01，I2=94%），采用隨機效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在提高外周血小板計數方面具有優勢[WMD=22.88，95%CI（17.48，28.28），P＜0.000 01]，兩組差異有統計學意義，見圖5。研究具有高度異質性，考慮其異質性可能來源于疾病分期、病程及不同的中醫治法等綜合因素。

圖5 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組外周血小板計數森林圖

3）中醫證候積分：納入3 項研究[12，17，23]，研究存在中度異質性（P=0.10，I2=57%），采用隨機效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在改善中醫證候積分方面具有優勢[WMD=-5.69，95%CI（-7.30，-4.07），P＜0.000 01]，兩組差異有統計學意義，見圖6。

圖6 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組中醫證候積分森林圖

4）中醫證候療效：納入2 項研究[12-13]，研究無異質性（P=0.67，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在提高中醫證候療效方面具有優勢[OR=5.32，95%CI （2.19，12.89），P=0.000 2]，兩組差異有統計學意義，見圖7。

圖7 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組中醫證候療效森林圖

5）Treg 細胞水平：納入3 項研究[14-16]，經檢驗，研究存在高度異質性（P=0.006，I2=80%），采用隨機效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在提高Treg 細胞水平上具有優勢[WMD=0.59，95%CI（0.06，1.12），P=0.03]，兩組差異有統計學意義，見圖8。

圖8 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組Treg 細胞水平森林圖

6）CD4+T 和CD8+T 細胞水平：納入4 項研究[16-19]，關于CD4+T 細胞水平的研究無異質性（P=0.52，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在提高CD4+T 細胞水平上具有優勢[WMD=4.39，95%CI（2.72，6.06），P＜0.000 01]，兩組差異有統計學意義，見圖9。關于CD8+T 細胞水平的研究存在中度異質性（P=0.10，I2=51%），采用隨機效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在降低CD8+T 細胞水平上具有優勢[WMD=-3.30，95%CI（-5.07，-1.52），P=0.000 3]，兩組差異有統計學意義，見圖10。

圖9 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組CD4+T 細胞水平森林圖

圖10 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組CD8+T 細胞水平森林圖

7）PAIgG 水平：納入4 項研究[19-21，25]，研究存在高度異質性（P＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在降低PAIgG 水平上具有優勢[WMD=-8.96，95%CI（-13.77，-4.15），P=0.000 3]，兩組差異有統計學意義，見圖11。

圖11 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組PAIgG 水平森林圖

8）不良反應發生率：共5 項研究[20-24]報道了不良反應發生率，常見的不良反應如胃腸道反應（惡心、嘔吐），肝腎功能損害，庫欣綜合征，骨質疏松，皮膚瘙癢，齒齦增生等，可能與長期應用激素、免疫抑制劑等藥物相關，因此，臨床中進行中西醫結合治療時，應避免使用加重肝腎負擔的中藥，并定期監測肝腎功能，及時對癥處理。研究無異質性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在降低不良反應發生率方面具有優勢[OR=0.42，95%CI（0.20，0.89），P=0.02]，兩組差異有統計學意義，見圖12。

圖12 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組不良反應發生率森林圖

9）遠期療效：共4 項研究[25-28]報道了遠期療效，1 項研究[26]于治療結束6 個月后隨訪，2 項研究[27-28]于治療結束2 年后隨訪，1 項研究[25]未明確具體隨訪時間，根據患者血小板計數及有無出血征象，再次評估其臨床有效率，達到CR 或R 即為遠期臨床有效。研究無異質性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應模型。結果顯示中西醫結合對比西藥治療ITP，在提高遠期療效方面具有優勢[OR=3.37，95%CI（1.74，6.50），P=0.0003]，兩組差異有統計學意義，見圖13。

圖13 中西醫結合治療組VS 單純西藥治療組遠期療效森林圖

2.5 發表性偏倚分析 運用RevMan5.3 軟件繪制關于臨床療效、外周血小板計數研究的倒漏斗圖。如圖所示，兩個倒漏斗圖兩側圓點均不完全對稱，表明納入的研究存在發表性偏倚，見圖14、15。

圖14 中西醫結合治療ITP 臨床療效倒漏斗圖

圖15 中西醫結合治療ITP 外周血小板計數倒漏斗圖

3 討論

原發免疫性血小板減少癥為獲得性自身免疫性疾病，其特點是孤立性血小板計數減低（<100×109/L），并伴有不同程度的出血風險[29]。免疫耐受機制的破壞被認為是ITP 發病的關鍵[30]。在約60% 的ITP 患者中，血小板的減少是由于自身抗體的產生引起的，主要是針對血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa 的IgG 抗體，亦有少量的IgM 和IgA 抗體[31]。被自身抗體標記的血小板，其Fcγ 與脾臟巨噬細胞表面的Fcγ-受體（Fcγ-R）結合，進而被脾臟吞噬破壞[32]；或由抗體誘導血小板去唾液酸化，繼而與肝細胞表面Ashwell-orell 受體（AMR）結合，由肝臟清除[33]。另有一部分患者對靜脈輸注丙種球蛋白無效，其血清中并無抗血小板抗體的存在，提示細胞免疫亦參與了該疾病的發生。初始CD4+T 細胞在不同刺激因子的作用下，可分化為Th1、Th2、Th17、Treg 細胞[34]。Th1細胞分泌IL-2、IFN-α、IFN-γ，Th2 細胞分泌IL-4、IL-5、IL-9、IL-10、IL-13，共同介導機體免疫反應。Thl7 細胞分泌IL-17、IL-21、IL-23、IL-6，介導機體炎癥反應和自身免疫性疾病的發生[35]。CD4+調節性T 細胞（Treg）主要分泌IL-10、TGF-β，能抑制淋巴細胞的活化、增殖，抑制抗體產生，在維持機體免疫耐受方面發揮重要作用[36]。CD4+T 亞群Th1/Th2、Th17/Treg 比例的失衡，參與了ITP 疾病的發生[37-38]。CD8+T 細胞通過分泌效應分子（顆粒酶、泌穿孔素），或通過Fas/FasL 途徑，介導血小板的破壞，其中細胞毒性T 淋巴細胞（CTLs）是最主要的細胞，可直接裂解血小板，并能作用于巨核細胞進一步抑制血小板的產生[39-40]。

現代中醫學者統一將ITP 命名為 “紫癜病”[41]。本病多因感受風熱之邪，熱毒入里，迫血妄行，血溢脈外，發為瘀點、瘀斑，或衄血。脾虛失運，水谷精微不化，致氣血生化乏源，脾虛不能統攝血脈，致血溢脈外。肝腎虧虛，陰虛火旺，熱灼血絡，擾血妄行。離經之血變為瘀血，瘀血阻于脈絡，致血不循經，病情反復。可見“熱”“虛”“瘀”是其發病的關鍵[42]。

近年來，較多的臨床研究表明中西醫結合治療ITP，有利于類固醇皮質激素的減停、改善西藥的毒副作用，有助于實現個體化治療。本研究納入的文獻均為中西醫結合治療ITP 的隨機對照研究，其中中醫治療包括成藥和湯藥，根據不同的中醫治法，我們將使用湯藥的研究分成不同亞組與未分類的研究合并分析，結果提示常規西藥聯合中醫辨證論治，在提高ITP 臨床療效方面更具優勢。進一步對納入文獻的處方用藥進行分析，發現對于血熱妄行證：臨床多用水牛角、生地黃、赤芍、牡丹皮，即犀角地黃湯，清熱解毒、涼血止血，或用金銀花、連翹、板藍根，清熱解毒、透熱轉氣。陰虛火旺證：多用茜草、紫草，滋陰降火、寧絡止血，卷柏、白茅根、側柏葉，活血通經、涼血止血。氣不攝血證：多用黃芪、黨參、白術、茯苓，健脾益氣、攝血止血；仙鶴草，補虛、收斂止血；當歸、丹參、三七、雞血藤，活血補血。脾腎陽虛證：多用太子參、熟地黃、鎖陽、補骨脂、菟絲子，健脾溫腎、調養精血。肝腎陰虛證：多用女貞子、墨旱蓮、熟地黃、何首烏、枸杞子，滋養肝腎、填精生血。

本研究中，通過對中西醫結合治療ITP 進行Meta 分析，結果表明中西醫結合治療ITP 在提高臨床療效、中醫證候療效、遠期療效，提高外周血小板計數、Treg 細胞水平、CD4+T 細胞水平，降低中醫證候積分，降低CD8+T 細胞水平、血小板相關抗體IgG水平，及降低不良反應發生率方面，具有顯著優勢，優于單純西藥治療。但尚有一些不足之處：1）納入研究的質量較低。研究共納入20 篇文獻，有12 篇明確描述了隨機分配方案，使用了隨機數字表法，6篇僅提到了隨機，2 篇隨機方法錯誤。對于是否采用分配隱藏、盲法，均未提及和描述。2）結局指標的選擇不夠嚴謹。有4 篇文獻，觀察了CD4+T 細胞的水平，CD4+T 細胞存在多種亞型，其中Th1、Th17 細胞在機體中可分泌多種致炎因子，誘導ITP 的發生，Treg 細胞可誘導免疫耐受，恢復血小板的水平。研究表明，血小板相關抗體IgG 特異性較差，而血小板特異性抗體，尤其是抗GPⅡb/Ⅲa 抗體在ITP 的發病中扮演重要角色。隨后的研究，我們將納入更多以CD4+T 細胞亞群、血小板特異性抗體為觀察指標的文獻，為中西醫結合治療ITP 的優勢提供更具說服力的證據。3）研究存在一定發表性偏倚。從關于臨床療效和血小板計數的倒漏斗圖分析結果，可以看出研究存一定發表偏倚，可能與陽性文獻報道較多，及納入文獻質量偏低有關。

綜上，現有證據表明，中西醫結合治療ITP 在臨床療效及安全性方面更具優勢。但由于納入的研究設計不夠嚴謹，使得本研究證據不夠充分，未來仍需更多高標準、高質量的隨機對照研究加以證實。