針刺對卵巢儲備功能減退不孕癥激素替代周期凍融胚胎移植中妊娠結局的影響*

文彩玉珠，張曉柯，王忠凱，李麗，李俊敏，管一春

（1.鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學科，鄭州 450000；2.鄭州大學第三附屬醫院婦產科，鄭州 450000）

卵巢儲備功能減退（DOR）主要表現為不孕以及情緒改變、睡眠障礙等圍絕經期癥狀和內分泌激素水平的變化。DOR 由于卵母細胞的數量減少和（或）質量下降，導致卵巢功能不足，引起女性生育能力下降[1-2]。有生育要求、明確診斷DOR 不孕的女性，以獲得健康的活產為目標，往往直接應用輔助生殖技術（ART）進行助孕治療。然而卵巢功能下降，卵母細胞的數量減少，內分泌紊亂等，導致在ART助孕中獲卵數減少，異常受精比例增高，可利用胚胎少，移植機會減少，助孕成功率低[3]。研究顯示，針灸具有改善子宮內膜微循環，增加內膜厚度，增加雌激素（E2）、孕激素（P）及其受體的作用，從而提高臨床妊娠率[4]。DOR 不孕癥一般選用促排卵（COH）成本較低的溫和刺激方案。然而這些方案容易導致胚胎與內膜發育不同步，影響子宮內膜種植窗，改變子宮內膜容受性，因此不能移植新鮮胚胎，會進行胚胎凍存。那么，在DOR 不孕癥凍融胚胎移植（FET）周期中，加入針刺治療，能否通過改善子宮內膜微循環，增加內膜厚度，增加E2、P 水平，提高其臨床妊娠率和活產率？目前尚缺乏這方面的研究。本研究探討針刺對DOR 不孕癥FET 周期妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100 例擬行FET 助孕治療的DOR不孕癥患者均來自2019 年8 月—2021 年8 月鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學科。在患者知情同意之后，按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組和針刺組，各50 例。本研究通過鄭州大學第三附屬醫院倫理委員會審批（倫理學批件號202012701）。

1.2 診斷標準

1.2.1 診斷標準 參考《婦產科學》[5]《婦科內分泌疾病檢查項目選擇與應用》[6]以及歐洲人類輔助生殖協會博洛尼亞會議標準[7]制定DOR 的診斷標準：1）雙側卵巢竇卵泡計數（AFC）總數＜5～7 個。2）抗繆勒管激素（AMH）＜1.1 ng/mL（或7.85 pmol/L）。滿足以上任何1 項，即可以診斷。

1.2.2 納入標準 1） 符合以上DOR 診斷標準，有凍存的可利用卵裂期胚胎或囊胚，擬行激素替代周期（HRT）FET。2）18≤年齡≤40 歲。3）移植周期數≤2 次。

1.2.3 排除標準 1）轉化日子宮內膜厚度＜7 mm。2）夫妻雙方任何一方染色體異常或者接受胚胎植入前遺傳學檢測（PGT）的患者。3）受卵患者。4）宮腔黏連、子宮腺肌病或子宮畸形等宮腔環境異常。5）未處理的輸卵管積水。6）反復種植失敗或者復發性流產。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 患者在月經第2～4 日，口服戊酸雌二醇（補佳樂，德國拜耳醫藥保健有限公司）4～6 mg/d，連續服用7 d。若內膜厚度＜7 mm，增加藥物用量（最多不超過9 mg/d）。當內膜厚度≥7 mm，服藥時間≥12 d，檢測血清E2、P 水平，同時添加孕激素轉化內膜。黃體支持方案：1）口服地屈孕酮片（達芙通，荷蘭蘇威制藥公司）20 mg/d+陰道給予黃體酮軟膠囊（安琪坦，比利時貝辛斯公司）600 mg/d。2）口服地屈孕酮片20 mg/d+黃體酮緩釋凝膠（雪諾酮，瑞士默克雪蘭諾有限公司）90 mg/d。患者自愿選擇其中一種方案。藥物均用至移植后14 d。

1.3.2 針刺組 患者FET 用藥方案同對照組。在此基礎上，患者準備內膜階段同時接受針刺治療，每周3 次（2 次腹面穴組，1 次背面穴組），治療2 周。針具：采用華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司）。電針儀：華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀（蘇州醫療用品廠有限公司）。取穴：腹面穴組：百會、本神、神庭、中脘、關元、大赫、卵巢、天樞、陰廉、足三里、三陰交、太沖；背面穴組：腎俞、次髎。操作：頭部穴位使用25×25 mm 型號針灸針向后平刺，腹部、下肢穴位和腎俞使用25×40 mm 型號針灸針直刺，次髎使用30×75 mm 型號針灸針斜刺。所有腧穴得氣，留針30 min；背部穴位連接電針儀，疏密波，強度以患者耐受為度。針刺治療均由1 名針灸專科醫生完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 內膜轉化日血清E2、P 水平 兩組患者于內膜轉化日采集清晨空腹靜脈血，檢測血清性激素E2、P水平，均由鄭州大學第三附屬醫院檢驗科檢驗。

1.4.2 移植前日子宮內膜厚度、S/D、RI 與PI 指數、移植胚胎數 移植前日，兩組患者行陰道超聲檢查，記錄內膜厚度和子宮動脈血流動力學參數（收縮期峰值與舒張末期流速比值（S/D），阻力指數（RI）與搏動指數（PI）。由鄭州大學第三附屬醫院生殖醫學科超聲專科醫師操作。轉化第3 日移植卵裂期胚胎1～2 枚，或者第5 日移植囊胚期胚胎1 枚，記錄移植胚胎數。

1.4.3 移植周期臨床妊娠率和活產率 移植后（30±5）d 陰道超聲見妊娠囊者判定為臨床妊娠，臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%。活產數是妊娠滿28 周或者出生體質量達1 000 g，有生命指征的新生兒數，活產率=活產周期數/移植周期數×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。計量資料經過Kolmogorov-Smirnov 正態性檢驗，符合正態分布的采用均數±標準差表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（第25 百分位數，第75 百分位數）表示，組間比較使用Mann-Whitney U 檢驗。分類變量使用率（%）表示，組間率的比較使用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[（±s，M（P25，P75）]

表1 兩組患者一般資料比較[（±s，M（P25，P75）]

注：BMI.身體質量指數；FSH.促卵泡激素。

AMH（pmol/L）對照組 50 33.66±3.86 3.5（2，6） 23.81±2.98 8.31±4.41 2.57±1.90針刺組 50 33.84±3.69 3.0（2，7） 24.97±4.13 10.45±6.71 3.32±2.22組別 例數 年齡（歲）不孕年限（年）BMI（kg/m2）FSH（IU/L）

2.2 兩組患者內膜轉化日血清E2、P 水平比較 兩組患者內膜轉化日血清E2、P 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者內膜轉化日血清E2、P 水平比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組患者移植前日子宮內膜厚度、S/D、RI 與PI 指數、移植胚胎數比較 針刺組子宮內膜厚度大于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。針刺組S/D指數低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組間比較RI 與PI 指數，差異無統計學意義（均P>0.05）。兩組在移植胚胎數方面比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者移植前日子宮內膜厚度、S/D、RI 與PI 指數、移植胚胎數比較[±s，M（P25，P75）]

表3 兩組患者移植前日子宮內膜厚度、S/D、RI 與PI 指數、移植胚胎數比較[±s，M（P25，P75）]

注：與對照組相比，*P＜0.05。

（mm） S/D PI RI ET 胚胎數（個）對照組 50 8.5（8.00，10.00） 5.22±1.13 1.83（1.60，2.21）0.77（0.75，0.82） 2（1，2）針刺組 50 9.5（8.98，10.85）* 4.70±0.95* 1.85（1.62，2.20）0.79（0.76，0.84） 2（1，2）組別 例數 內膜厚度

2.4 移植周期臨床妊娠率和活產率 針刺組移植周期臨床妊娠率為56%，對照組臨床妊娠率為36%，針刺組高于對照組（P<0.05）。針刺組移植周期活產率為44%，對照組活產率為32%，差異無統計學意義（P>0.05）。針刺組5 例為早期胚胎停育導致的流產，僅有1 例行流產物絨毛染色體檢查，提示為胚胎染色體異常，2 例于流產后行母體免疫相關因素篩查，未見明顯異常，2 例未行流產物絨毛染色體和母體因素篩查；1 例為孕34 周胎兒停止發育引產死胎，可能原因是患者年齡偏大，BMI 指數偏大，妊娠期糖尿病合并高血壓，血糖和血壓控制欠佳。對照組2 例均為早期胚胎停育導致的流產，年齡均小于38 歲，未行流產物絨毛染色體和母體因素篩查。見表4。

表4 兩組患者移植周期臨床妊娠率和活產率比較 例（%）

3 討論

DOR 不孕癥大多選擇溫和刺激COH 方案，由于內膜問題或需要保存更多的胚胎，滿足生育二孩需求等自身原因，使得DOR 不孕癥一般選擇凍融胚胎移植策略。在FET 周期中，不同內膜準備方案的妊娠率相似[8-9]。由于DOR 不孕癥患者卵泡發育不良或者提前發育、月經周期不規律、卵泡與內膜發育不同步等問題，HRT 準備內膜方案在FET 中占比較高。在胚胎著床過程中，胚胎種植、妊娠結局受到很多因素的影響。除胚胎因素外，種植窗期胚胎與子宮內膜發育的同步性以及子宮內膜的容受性是關鍵因素。因此在FET 中，子宮內膜的準備情況是影響臨床助孕結局的重要可變因素[10]。

E2、P 在子宮內膜容受性、內膜種植窗方面具有關鍵調節作用。生理情況下，血清E2、P 水平調節子宮內膜的周期性變化，排卵前E2的分泌促進子宮內膜發育、增生，排卵后黃體分泌P，使子宮內膜轉化為分泌期，增加內膜的厚度和血流，從而有利于胚胎著床、進一步發育[11]。因此，FET 周期中血清E2、P水平對于胚胎移植結局具有重要影響。此外，內膜厚度、子宮動脈血流動力學對子宮內膜容受性造成直接影響，與妊娠結局關系密切。RI、PI、S/D 數值為常用的子宮動脈血流動力學指標，RI、PI 值高則反映舒張血管阻力大，S/D 值高常提示血管外周阻力大，血流速度變慢，子宮血流灌注變差，子宮內膜處于缺血狀態，不能為胚胎發育、著床提供血供和營養，從而影響妊娠結局[12-13]。本研究結果顯示兩組FET 前檢測E2、P 水平，組間比較無明顯差異，而針刺組內膜厚度高于對照組，移植前日S/D 值低于對照組，在兩組移植胚胎個數沒有差異，并且本中心前期研究提示不同黃體支持方案，妊娠結局相似[14-15]的情況下，針刺組臨床妊娠率高于對照組，可能是因為針刺能降低子宮血運阻力，增加血液循環，有利于子宮內膜的生長，增加厚度，改善容受性，提高妊娠率[16]。移植前E2、P 水平與妊娠結局無明顯相關性，與前期文獻報道一致[17]，可能是因為在HRT-FET 周期中，圍移植期E2水平一直維持在較高的水平，其發揮調節作用的劑量梯度效應被削弱[18]。針刺組RI、PI 值低于對照組，差異雖無統計學意義，但呈良性趨勢，增加樣本量或者增加針刺治療頻次或許可帶來更好的臨床結局。

本研究采用房氏調經促孕針法，針對DOR 不孕癥腎精虧虛、沖任失調、情志不暢的基本病因病機，選取相應的穴位進行針刺治療，使腎精充足、沖任條暢、情志安定，從而達到提高妊娠率的作用。DOR 助孕患者由于巨大的經濟和精神壓力，往往會出現焦慮、緊張等情緒改變，對助孕治療效果造成不良影響。這種不良的情緒改變在常規FET 中容易被忽視。針刺選取頭部穴位和太沖穴，可以安神、疏肝，有效緩解焦慮。針刺影響輔助生殖妊娠結局作用機制與針刺能調節下丘腦—垂體—卵巢軸，促進卵巢和子宮供血，抑制子宮收縮，改善子宮內膜容受性，同時還能緩解壓力、緊張、焦慮和抑郁等情緒狀態相關[19]。

同時，本研究也存在一定的局限性，針刺組臨床妊娠率高于對照組，然而兩組活產率卻相似，說明針刺組流產率偏高，由于大部分患者未行流產物絨毛染色體的檢查，不能確定針刺組流產是否與胚胎自身有關。

綜上所述，針刺在DOR 不孕癥激素替代周期凍融胚胎移植中，能降低子宮血運阻力，增加血液循環，有利于子宮內膜的生長，增加厚度，改善容受性，提高妊娠率。同時，本研究只是關于針刺在DOR不孕癥凍融胚胎移植中的初步探索。針刺是否通過調節轉化日E2、P 水平，改善內膜血流和厚度，尚不明確，還需要進一步的基礎實驗闡述其作用機理。在今后的研究中，需要大樣本的臨床研究，明確并規范針刺方案、針刺介入時機、針刺方法以及穴位選擇等，或者進一步拓展針刺在輔助生殖的應用人群和范圍，將針刺融入到ART 治療的多個環節，通過中西醫結合的治療方式，以期讓不孕癥患者獲得更好的助孕結果。