癌癥生存者心房顫動射頻導管消融安全性評估

張瑋 袁偉 董艷 曹克將 楊兵 李小榮

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的持續性心律失常,全球范圍內房顫患者的數量正在逐年增加[1]。房顫通常與多種疾病的風險增大相關,包括心力衰竭、腦卒中、認知障礙和死亡。無論是進展性的腫瘤患者還是治療后的腫瘤患者,房顫的發生均與臨床不良預后相關[2-3]。研究表明,在被診斷為腫瘤后的前3 個月內,腫瘤患者新發房顫的風險是普通人群的3 倍[4]。

目前尚未發現腫瘤與房顫之間存在明確的關系[5]。國內外只發表過少數關于腫瘤患者房顫管理的文章。射頻導管消融術是癥狀性房顫患者的一線治療方案[1]。然而,國外有研究認為,腫瘤患者存在高凝狀態或有自發性出血傾向,可能會增加圍手術期血栓栓塞和發生出血并發癥的風險。目前,國內外均無大樣本的腫瘤患者房顫射頻導管消融治療的安全性數據。本研究的目的是評估癌癥生存者房顫射頻導管消融術的圍手術期安全性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年1 月至2019 年1 月在南京醫科大學第一附屬醫院行射頻導管消融的非瓣膜性房顫患者269 例,將其中既往有腫瘤病史患者16例作為腫瘤組,其余253 例為非腫瘤組。

1.2 房顫射頻消融方法

經股靜脈置入消融導管,所有患者均常規行環肺靜脈前庭電隔離術(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI),在此基礎上,根據患者左心房基質和合并心律失常情況,采用個體化額外消融線(三尖瓣峽部線、二尖瓣峽部線、左心房前壁線、頂部線、后壁線)或碎裂電位消融等術式。

1.3 術后隨訪

房顫的復發定義為房顫或持續時間超過30 s的房性心動過速?；颊叱鲈汉?、3、6、12 個月分別于心內科門診進行24 h 動態心電圖檢查。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組一般臨床數據比較

有腫瘤病史的患者共16 例,其中消化系統腫瘤6 例(37.5%),婦科腫瘤4 例(25%),呼吸系統腫瘤3 例(18.75%),泌尿系統腫瘤2 例(12.5%),頭頸部腫瘤1 例(6.25%)。消化系統腫瘤患者中,1 例結腸癌行ESD 術切除,1 例食管癌行根治性放化療,其余患者均行手術切除,術后根據病理分期及高危因素行輔助治療;4 例婦科腫瘤患者中,子宮內膜癌及宮頸癌各2 例,均行手術切除,其中2 例行術后輔助治療;3 例呼吸系統腫瘤患者均為肺癌,行肺癌根治術,術后根據病理分期行輔助化療;2 例泌尿系統腫瘤患者均為膀胱癌,均行膀胱鏡下切除術及膀胱灌注化療;1 例頭頸部腫瘤患者為甲狀腺癌,行甲狀腺癌根治術。所有腫瘤病史患者均經過了1 年以上腫瘤內科的門診隨訪,腫瘤標志物及相關影像學檢查均正常,射頻消融時無腫瘤復發證據。見表1。

表1 患者的腫瘤類型、分期及治療方式

與非腫瘤組相比,腫瘤組男性占比較小(68.77%vs.37.50%,P=0.010),尿酸水平偏低[(371.80±91.20) μmol/Lvs.(320.31±81.99) μmol/L,P=0.029)]。其他一般臨床資料比較,差異無統計學意義(P均＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者消融前一般臨床特征比較

2.2 房顫評分比較

對兩組患者進行 HAS-BLED、CHADS2、CHA2DS2-VASc 房顫評分,兩組間上述評分差異均無統計學意義。見表3。

表3 兩組患者房顫相關評分比較

2.3 房顫類型比較

本研究中房顫類型包括陣發性房顫、持續性房顫,兩組房顫類型差異無統計學意義。見表4。

表4 兩組患者房顫類型比較 n(%)

2.4 兩組服用抗栓、抗凝藥物情況

兩組患者服用抗栓、抗凝藥物的情況比較,差異無統計學意義。見表5。

表5 兩組患者服用抗栓、抗凝藥物情況比較 n(%)

2.5 兩組手術并發癥情況

兩組患者中共發生77 例圍手術期并發癥(28.62%),其中腫瘤組發生1 例(6.25%),非腫瘤組發生76 例(30.05%),但差異無統計學意義(P=0.074)。兩組均未發生肺靜脈狹窄、深靜脈血栓和心房食管瘺,其余并發癥如心臟壓塞、術后因基礎心率緩慢而行起搏器植入、腦卒中、胃潴留、食管損傷和出血事件等的發生情況兩組間比較,差異無統計學意義。見表6。

表6 兩組患者導管消融相關并發癥比較 n(%)

2.6 術后1 年臨床隨訪

在房顫消融術后門診隨訪的1 年內,腫瘤組患者中4 例(25.00%)出現房顫復發,非腫瘤組患者中房顫復發42 例(16.60%),兩組間復發率差異無統計學意義(P=0.599)。腫瘤組房顫復發患者中,3 例為陣發性房顫,1 例為持續性房顫;3 例陣發性房顫患者中,有2 例患者再次行射頻消融術,術中標測提示肺靜脈傳導恢復,予以再次電隔離,術后繼續規律隨訪1 年,均無復發;另外1 例陣發性房顫及1 例持續性房顫患者選擇藥物控制心室率加藥物抗凝治療。射頻消融術對有腫瘤病史的房顫患者有效。

3 討論

本研究納入的269 例患者中,16 例(5.95%)存在腫瘤病史,比例低于國外GIUSTOZZI 等[6]報道的11%,但同樣證明了在非瓣膜性房顫行射頻消融手術的患者中有腫瘤病史者占有一定比例。本研究中有腫瘤病史的患者占房顫消融患者的比例與兩項新型口服抗凝藥物的大型研究報告的數字相近,即在ARISTOTLE 研究和ENGAGE-AF 研究中,房顫消融患者存在腫瘤病史的比例分別為6.8%和5.5%[7-9]。

相當一部分腫瘤患者患有房顫,雖然抗心律失常藥物可能有一定的效果,但如果藥物治療效果不佳或患者對藥物不耐受,則導管射頻消融是一種有意義的后備選擇。然而,多數術者不愿意為腫瘤患者行射頻消融治療,主要還是因為腫瘤患者出現圍手術期并發癥的風險較高。相比于無腫瘤病史患者,腫瘤患者房顫消融前持續口服抗凝治療和消融期間靜脈注射肝素會進一步增加圍手術期出血的風險。

本研究觀察到有腫瘤病史的患者臨床相關腦卒中、出血、心臟壓塞風險并沒有明顯增加,反而較非腫瘤組有降低的趨勢。這一現象可能與本研究中腫瘤組患者采用了較弱的抗凝方案相關。本研究中,腫瘤組與非腫瘤組新型口服抗凝藥物的使用類似,非腫瘤組有多例因為冠心病,導致需要在抗凝的同時合用抗血小板藥物,這無疑增加了出血的風險。本研究至少證明有腫瘤病史的患者在現有治療方案下,可以達到與無腫瘤病史的對照組類似的治療安全效果。在既往的研究中,房顫消融圍手術期出血傾向增加,這與之前行長期抗凝治療的房顫腫瘤患者中的發現相同,這可能與研究人群的選擇相關[10]。本研究中無終末期轉移腫瘤患者,且腫瘤組抗凝方案偏保守,使得出血、栓塞并發癥均無明顯升高。相比之下,GIUSTOZZI 等[6]發現,在導管消融術后隨訪中,與非腫瘤對照組僅1 例臨床出血事件相比,腫瘤患者發生了21 例臨床相關出血事件。腫瘤患者表現出更高的出血風險,一個潛在原因是手術后與低分子量肝素橋接的做法,而本中心則采用了不間斷抗凝策略。此外,GIUSTOZZI 等[6]研究納入的患者中,超過一半的患者有胃腸道和泌尿生殖系統惡性腫瘤病史,與其他癌癥相比,這些患者在抗凝治療中更易出血[6]。

兩組患者術后隨訪1 年,雖然腫瘤組陣發性房顫比例更高,但是復發率略高于無腫瘤組(兩組數據差異無統計學意義)。這一結果與近期公布的國外的一項對照研究[10]結果中1 年的隨訪結果相類似。本研究中,兩組患者均采用了射頻消融,故相比于國外研究中射頻消融常用于癌癥患者、冷凍消融更常用于對照組的做法,本中心的比較結果更具有說服力[10-12]。

綜上,我們的回顧性隊列研究結果表明,房顫導管消融術對有腫瘤病史的房顫患者有效且安全。在腫瘤患者中觀察到的結果與在無腫瘤患者中觀察到的結果相似,支持了消融術應作為該類房顫的治療方式的建議。

本研究為單中心回顧性分析,納入的有腫瘤病史的患者中無腫瘤活動期患者,且既往對腫瘤的診斷均為早、中期腫瘤,無晚期轉移,所選擇的抗凝方案也較為保守。

在非瓣膜性房顫行射頻消融術的患者中,存在腫瘤病史的患者并不少見。該類患者行房顫射頻消融術成功率并不低于無腫瘤病史患者,且本研究表明射頻消融手術安全可控,可以作為除藥物治療外的另一選擇。