動態(tài)心電圖對穩(wěn)定型和變異型心絞痛的診斷效能

楊劍峰 俞蓉蓉

心絞痛為心血管系統(tǒng)常見病癥,可分為穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型兩種。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)病時表現(xiàn)為心前區(qū)發(fā)悶感、緊縮感或壓迫感,含服硝酸甘油1～2 min 或原地休整后可緩解。變異型心絞痛又稱冠狀動脈(簡稱冠脈)痙攣性心絞痛,是不穩(wěn)定型心絞痛的常見類型,由冠脈平滑肌一過性收縮引發(fā)的心肌缺血所致,可誘發(fā)多種缺血性心臟病。穩(wěn)定型和變異型心絞痛在發(fā)病時均無特異性癥狀,故對兩者的鑒別診斷有更高的要求。冠脈造影是臨床診斷心絞痛的常見影像學(xué)方法,通常被用作金標(biāo)準,但在操作過程中易對機體構(gòu)成損傷,故在普查中應(yīng)用受限[1]。心電圖檢查操作簡便、可重復(fù)實施且費用低,在諸多檢查項目中有獨特優(yōu)勢,其中,12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖可全面反映患者心臟結(jié)構(gòu)的變化,是心血管疾病病情監(jiān)測的首選方法[2]。本研究抽取疑似穩(wěn)定型和變異型心絞痛患者各50 例,評價動態(tài)心電圖的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院2018 年6 月至2021年6 月收治的疑似穩(wěn)定型和變異型心絞痛患者各50 例(簡稱穩(wěn)定組和變異組),穩(wěn)定組中,男29 例、女21 例,年齡45～69 歲,病程1～10 年;變異組中,男26 例、女24 例,年齡42～70 歲,病程1～9 年。兩組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準:①具有心絞痛典型癥狀,表現(xiàn)為壓迫感、發(fā)悶或緊縮性的胸痛,可放射至左肩、左臂、下頜或手指,疼痛通常持續(xù)3～5 min,伴隨出汗、惡心、心悸、呼吸困難等癥狀,出現(xiàn)心率加快、血壓升高、面色蒼白等體征;心絞痛發(fā)作時,心電圖可能出現(xiàn)ST 段壓低、T 波倒置等表現(xiàn)。②冠脈造影檢查顯示病變血管狹窄≥50%。③患者已簽署知情同意書,臨床資料完整。

排除標(biāo)準:①合并肺功能不全者;②合并惡性腫瘤者;③長期服用洋地黃類藥物者。

1.3 冠脈造影檢查

冠脈造影檢查的各項操作在ZEE FLOOR 型血管造影機(德國西門子公司)下進行。對右側(cè)橈動脈實施穿刺操作,以M 型造影導(dǎo)絲為指引,將多功能造影管精準送入,對左、右側(cè)冠脈分別實施造影檢查,了解左冠脈主干、右冠脈主支、左回旋支、左前降支血管的病變情況。至少由2 位取得冠脈介入治療資質(zhì)的專科醫(yī)師參與結(jié)果判讀。冠脈狹窄分級標(biāo)準:Ⅰ級,冠脈管腔狹窄程度＜25%;Ⅱ級,冠脈狹窄程度在26%～50%;Ⅲ級,冠脈狹窄程度在51%～70%;Ⅳ級,冠脈狹窄程度在70%以上。

1.4 動態(tài)心電圖檢查

采用SEER 12 型動態(tài)心電記錄儀及其配套的MARS 動態(tài)分析軟件(美國GE 公司)進行動態(tài)心電圖檢查和分析。參數(shù):定標(biāo)電壓設(shè)置為1 mm=0.1 mV,紙速調(diào)整至25 mm/s,增益調(diào)整至10 mm/mV。選取12 導(dǎo)聯(lián)中最寬的QRS 波記錄QRS 波時限,連續(xù)測量3 個心動周期,求取平均值。

穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準:①多由過度勞累、情緒激動、發(fā)熱等誘因引起,發(fā)作時表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛、憋悶感,休息或口服硝酸甘油后癥狀可緩解,一般持續(xù)3～5 min;②發(fā)作期心電圖顯示ST 段水平型壓低、T 波低平倒置,或ST-T 下斜型壓低在0.1 mV 以上;③冠脈CT 發(fā)現(xiàn)任一冠脈管壁增厚、局部狹窄等病變;④心電圖有房室或束支阻滯。

變異型心絞痛的診斷標(biāo)準:①病情發(fā)作時,患者一般處于靜息狀態(tài),如午夜至清晨時段,發(fā)作時胸部有疼痛感,持續(xù)時間為數(shù)10 s 至10 min 不等;②心電圖ST 段抬高,發(fā)作過后ST 段可恢復(fù)至基線水平;③冠脈造影檢查顯示冠脈狹窄,且狹窄程度超過50%;④疼痛部位通常在胸骨后或心前區(qū),可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或小指、無名指。

1.5 觀察指標(biāo)

以冠脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準,計算動態(tài)心電圖診斷穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛的符合率、敏感性、特異性。對比穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛心電圖特征,包括T 波倒置、ST-T 壓低、ST-T 壓低合并T 波倒置。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行處理。組間計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗;計量資料以表示,采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動態(tài)心電圖診斷符合率及效能

冠脈造影檢查結(jié)果顯示,穩(wěn)定組50 例患者中陽性45 例(90%),變異組50 例患者中陽性43 例(86%)。動態(tài)心電圖檢查結(jié)果顯示,穩(wěn)定組陽性44 例,陽性符合率為95.56%;變異組陽性40 例,陽性符合率為93.02%。

以冠脈造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準,動態(tài)心電圖診斷穩(wěn)定型心絞痛的敏感性為95.56%,特異性為80.00%;對變異型心絞痛診斷的敏感性為93.02%,特異性為85.71%。

2.2 穩(wěn)定型和變異型心絞痛心電圖特征對比

變異組QRS 波時限比穩(wěn)定組明顯延長(P＜0.05)。穩(wěn)定組ST-T 壓低檢出率明顯高于變異組,而T 波倒置占比、ST-T 壓低合并T 波倒置的檢出率顯著低于變異組(P＜0.05)。見表2。

表2 穩(wěn)定型和變異型心絞痛心電圖特征對比

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛由心臟冠脈的狹窄或阻塞引起,導(dǎo)致心肌供血不足,通常在體力活動或情緒激動時發(fā)生,持續(xù)時間一般較短,休息或使用硝酸甘油后可以緩解;在心電圖上,這種心絞痛通常表現(xiàn)為ST段壓低或T 波倒置。相比之下,變異型心絞痛通常表現(xiàn)為一過性的ST 段抬高,這是因為冠脈痙攣導(dǎo)致血流減少。變異型心絞痛的癥狀通常在休息時發(fā)生,持續(xù)時間較長,而且可能會加重。這種心絞痛通常在夜間或清晨發(fā)作,使用硝酸甘油可能無法緩解。對于這兩種類型的心絞痛,及時、準確的診斷對于確定治療方案和評估預(yù)后具有重要意義。動態(tài)心電圖和冠脈造影是兩種常用的診斷工具,然而,關(guān)于二者在穩(wěn)定型和變異型心絞痛診斷中的敏感性、特異性研究尚不充分。

在心絞痛疾病診斷中,若患者處于疾病發(fā)作期,可采用心電圖或24 h 動態(tài)心電圖捕捉心電圖特征,以明確疾病類型。12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖具有實時、無創(chuàng)的優(yōu)勢,其描記的心臟電活動情況可反映不同疾病引發(fā)的生理病理變化,從而為疾病診斷及預(yù)后評估提供重要參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示,對于變異型心絞痛患者,其T 波倒置、ST-T 壓低、ST-T壓低合并T 波倒置等的檢出率,同罹患穩(wěn)定型心絞痛的患者存在一定差異。分析變異型心絞痛患者心電圖ST 段發(fā)生下移的具體機制,即這類患者心肌存在程度不等的缺血情況,使細胞內(nèi)分布的糖原有氧分解明顯受限,為滿足心肌自身能量需要,需消耗大量的機體糖原儲備,使缺血部位分布的心肌細胞膜電位增加;由于細胞外液中分布大量K+,造成細胞內(nèi)外K+濃度差增加,進而造成等電位線向0線以上升高的現(xiàn)象,在心電圖上主要表現(xiàn)為ST 段降低。穩(wěn)定型心絞痛的癥狀相對穩(wěn)定,疼痛時間和程度相對可預(yù)測。在12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖上,穩(wěn)定型心絞痛主要表現(xiàn)為ST 段壓低,這是由于心肌耗氧量增加,但冠脈血流量并未相應(yīng)增加,導(dǎo)致心肌缺血。此外,穩(wěn)定型心絞痛還可能表現(xiàn)為T 波倒置或ST 段抬高,但這些變化通常在疼痛緩解期出現(xiàn)。變異型心絞痛在12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖上的表現(xiàn)和穩(wěn)定型心絞痛存在明顯差異[3]。變異型心絞痛主要表現(xiàn)為ST 段抬高,其可能出現(xiàn)的T 波倒置或ST 段壓低通常在疼痛發(fā)作時出現(xiàn)。上述差異可用于對兩種類型的心絞痛進行鑒別。

臨床收治的變異型心絞痛患者常無冠脈損傷,或僅有血管輕度狹窄,以心內(nèi)膜區(qū)域缺血為典型表現(xiàn),ST 段出現(xiàn)抬高的情況,持續(xù)約2 min,在回落期出現(xiàn)短暫的T 波深倒置。此類患者有再灌注室性心律失常的風(fēng)險,因此進行動態(tài)心電圖檢查尤為重要。部分QRS 波形態(tài)的改變屬變異型心絞痛的一種危險信號,如左束支阻滯等。有研究指出,若冠心病伴有寬QRS 波且持續(xù)時間較長,則提示有更高的冠心病風(fēng)險,可能會誘發(fā)心臟性猝死事件,但其具體機制尚未明確[4]。在穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時,由于心肌缺血缺氧,心室肌的復(fù)極過程受到影響,導(dǎo)致QRS 波群時限延長。通常QRS 波群時限延長超過0.10 s 就可以診斷為穩(wěn)定型心絞痛。本研究結(jié)果也顯示,相較于穩(wěn)定型心絞痛,變異型心絞痛QRS 波時限更長。變異型心絞痛發(fā)生時,心肌發(fā)生均勻性壞死,形成的透壁性瘢痕無法產(chǎn)生電活動,導(dǎo)致存活心肌的除極活動明顯延遲,故因缺血造成傳輸緩慢。在此種狀態(tài)下,心肌有局部傳導(dǎo)阻滯的情況,導(dǎo)致心室電活動無法同步,造成QRS 波時限明顯延長[5]。

變異型心絞痛有極具典型特征的心電圖變化,也常伴有室性心律失常。此病發(fā)作持續(xù)時間較短,且為一過性,一般不存在運動誘導(dǎo)的情況,且無法預(yù)測,有較大的確診難度[6-7]。穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時,由于心肌缺血,ST 段會發(fā)生改變。通常ST 段在V1—V3導(dǎo)聯(lián)向上抬高,或在V4—V6導(dǎo)聯(lián)向下壓低。結(jié)合本研究結(jié)果,應(yīng)用12 導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖對穩(wěn)定型及變異型心絞痛進行診斷,有較高的敏感性與特異性[8]。在心絞痛發(fā)作前,通過實施動態(tài)心電圖檢查,可檢出無癥狀性、周期性ST段異常,且在時間分布上具規(guī)律特征,可全天對心臟心電信號進行記錄[9-10]。尤其是50%的變異型心絞痛患者中有呈高聳對稱狀的T 波出現(xiàn),持續(xù)數(shù)分鐘后回落,一些患者可有ST 段抬高、T 波深倒置、T 波斜率增大的電交替現(xiàn)象。若QRS 波時限延長,則表明存在心肌缺血[11]。心肌缺血缺氧時,心室肌的收縮力減弱,導(dǎo)致QRS 波群電壓降低。在穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時,V1—V3導(dǎo)聯(lián)的QRS 波群電壓常常低于正常范圍下限[12]。另外,穩(wěn)定型心絞痛與變異型心絞痛均為多因素綜合作用所致,診斷時需充分考慮各因素權(quán)重,以提升診斷準確性,這也是臨床研究的重點。

綜上,動態(tài)心電圖用于穩(wěn)定型和變異型心絞痛診斷,有較高的敏感性、特異性,而且圖像特征明確,可為鑒別診斷提供重要參考依據(jù)。