某兒童專科醫(yī)院PIVAS 細胞毒藥物調(diào)配情況分析及精準調(diào)配實踐總結(jié)

劉楊 竇秋梅

某兒童?？漆t(yī)院PIVAS 于2007 年7 月正式啟用,承擔(dān)全院細胞毒藥物的調(diào)配工作, 目前常用細胞毒藥物30 種, 日均調(diào)配細胞毒藥物80 袋。細胞毒藥物的使用科室主要為血液科以及腫瘤外科。由于兒童生理病理存在特殊性, 說明書缺乏兒童用藥信息等導(dǎo)致兒童用藥安全隱患多, 超說明書用藥現(xiàn)象普遍。本文針對院內(nèi)常用細胞毒藥品調(diào)配參數(shù)進行歸納總結(jié), 為臨床精準用藥提供指導(dǎo), 減少細胞毒藥物調(diào)配差錯, 提高細胞毒藥物調(diào)配的精準性與安全性［1］。

1 資料與方法

收集2021 年10 月～2022 年10 月間某兒童?？漆t(yī)院PIVAS 細胞毒藥物的調(diào)配差錯數(shù)據(jù), 進行匯總、分類統(tǒng)計、分析。

2 調(diào)配差錯分類及原因分析

2.1 細胞毒藥物調(diào)配差錯分類 2021 年10 月～2022 年10 月間, 共收集調(diào)配差錯133 件。歸納后, 細胞毒藥物在調(diào)配全程中的差錯主要分為三類：醫(yī)囑差錯、排藥差錯和調(diào)配差錯。見表1。

表1 細胞毒藥物調(diào)配差錯分類及構(gòu)成比(n, %)

2.2 細胞毒藥物的醫(yī)囑差錯類型分布 醫(yī)囑差錯類型中, 溶媒選擇不適宜占比較最大(51.85%), 其次為溶媒量選擇不適宜(33.33%), 給藥途徑不適宜(4.63%)。排名醫(yī)囑差錯的前三項均為超說明書用藥。見表2。

表2 細胞毒藥物的醫(yī)囑差錯類型分布及構(gòu)成比(n, %)

2.2.1 溶媒選擇不適宜 克拉曲濱注射液選用5%葡萄糖注射液(5%GS)作為溶媒：不合理原因為葡萄糖可以促進克拉曲濱的分解；依托泊苷注射液選用5%GS作為溶媒：不合理原因為依托泊苷與葡萄糖合用形成沉淀, 影響其穩(wěn)定性；鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液選用0.9%氯化鈉注射液(0.9%NS)作為溶媒, 不合理原因為氯化鈉會引起其包封率下降［2］。

2.2.2 溶媒量選擇不適宜 某些藥物的說明書對其成品后的最終濃度有明確要求, 因而對溶媒最低量有明確要求：依托泊苷注射液稀釋后的濃度要≤0.25 mg/ml,以防止?jié)舛冗^高形成絮狀物；某些藥物的說明書對其成品后的輸注時間有明確要求, 因而對溶媒最大量有明確要求：注射用磷酸氟達拉濱用于靜脈滴注時先用滅菌注射用水溶解再稀釋于100 ml 的0.9%NS 中, 輸注時間為30 min, 溶媒量若過大, 輸注時間延長易增加藥物的毒性。

2.2.3 給藥途徑不適宜 注射用鹽酸伊達比星選擇靜脈滴注為給藥途徑：不合理原因為說明書要求其僅用于靜脈注射, 靜脈滴注易形成血栓、藥物外溢易引發(fā)嚴重組織炎及壞死；注射用替莫唑胺選擇靜脈滴注為給藥途徑：不合理原因為其說明書要求“應(yīng)通過輸液泵靜脈給藥, 給藥時間為90 min”；硫酸長春新堿選擇靜脈滴注為給藥途徑：不合理原因為說明書要求其僅用于靜脈注射, 禁止肌內(nèi)、皮下、鞘內(nèi)注射, 同時注入靜脈時避免日光直接照射［3］。如果漏于皮下可導(dǎo)致組織壞死, 蜂窩組織炎；如果用于鞘內(nèi)注射, 藥物會從注射部位釋放并破壞中樞神經(jīng)系統(tǒng)。

2.2.4 給藥時間不適宜 結(jié)合時辰藥理學(xué)審核細胞毒藥物醫(yī)囑, 依據(jù)機體晝夜節(jié)律調(diào)整用藥時間, 以提高機體耐受量, 增強療效［4］：甲氨蝶呤用于靜脈滴注時在12:00～20:00 給藥效果好, 在第1 批次8:00 給藥則不適宜；順鉑宜在16:00 給藥, 此后血漿蛋白結(jié)合率逐漸降低, 而腎臟對其排泄逐漸升高, 可使其毒性更低［5］, 在第1 批次8:00 給藥則不適宜；氟尿嘧啶宜在4:00 給藥,此時代謝酶活性較高。

2.2.5 超出加液量 500 ml 的5%GS 中加入甲氨蝶呤注射液17.6 g∶甲氨蝶呤注射液規(guī)格為10 ml∶1000 mg,即在500 ml 的5%GS 中加入藥液176 ml, 加入液體過量易造成輸液袋壓力過大而漏液。

2.2.6 其他 人為操作錯誤如錯用單位或小數(shù)點可導(dǎo)致用藥劑量過大或過?。喝琨}酸多柔比星脂質(zhì)體注射液的規(guī)格為10 ml∶20 mg, 治療劑量通常以mg 為單位計算, 而錄入醫(yī)囑誤以ml 為單位, 劑量翻倍則影響治療效果加重毒性反應(yīng)；醫(yī)囑執(zhí)行時間錯誤或未錄系統(tǒng),無法獲取正常醫(yī)囑, 耽誤患者用藥；醫(yī)囑輸入重復(fù), 增加醫(yī)療風(fēng)險。

2.3 細胞毒藥物的排藥差錯類型分布 排藥差錯類型中, 排藥數(shù)量差錯比較最大(54.55%), 其次為排藥差錯(27.27%), 輸液規(guī)格差錯(18.18%)。見表3。

表3 細胞毒藥物的排藥差錯類型分布及構(gòu)成比(n, %)

2.3.1 輸液規(guī)格差錯 即貼錯標簽, 主要存在于外觀相似規(guī)格相同的補液, 如同一廠家的50 ml 的5%GS 和50 ml 的0.9%NS；藥名相同規(guī)格不同的補液, 如葡萄糖氯化鈉鉀注射液100 ml 和200 ml；藥名相似規(guī)格相同的補液, 如葡萄糖氯化鈉注射液250 ml 和鈉鉀葡萄糖注射液250 ml。

2.3.2 排藥差錯 主要存在于外觀較為相似且容易混淆的細胞毒藥物(如多柔比星、表柔比星、阿柔比星)、成分相同而規(guī)格不同的細胞毒藥物(如阿糖胞苷100 mg 和500 mg)、進口與國產(chǎn)同類藥物(酒石酸長春瑞濱注射液和注射用磷酸氟達拉濱)。

2.3.3 排藥數(shù)量差錯 主要為少配藥品, 原因多為軟件維護更新不及時, 新藥未納入統(tǒng)計。

2.4 細胞毒藥物的調(diào)配差錯類型分布 調(diào)配差錯類型中, 未選用藥品說明書指定溶解溶媒最大(57.14%), 其次為調(diào)配輸液未蓋章(21.43%), 漏抽溶媒(14.29%), 漏加、多加藥物最低(7.14%)。見表4。

表4 細胞毒藥物的調(diào)配差錯類型分布及構(gòu)成比(n, %)

3 差錯相應(yīng)的防范措施

3.1 醫(yī)囑差錯 由表1 可看出某兒童?？漆t(yī)院細胞毒藥物的調(diào)配差錯主要為醫(yī)囑差錯, 主要原因為病區(qū)輪轉(zhuǎn)醫(yī)生較多, 對?？朴盟幉皇煜? 現(xiàn)將細胞毒藥物的說明書是否有兒童用藥信息、調(diào)配方法、溶媒要求、最終濃度等進行歸納總結(jié), 繪制成表5。方便藥師定期進病區(qū)對醫(yī)護人員進行細胞毒藥物的用藥宣教, 以提高細胞毒藥物使用的準確性。

表5 30 種細胞毒藥物的調(diào)配方法及穩(wěn)定性參數(shù)

3.2 PIVAS 溶媒以軟袋包裝為主, 對其加液量進行嚴格控制 袋裝100 ml 液體最多加40 ml 液體；袋裝250 ml 液體最多可加80 ml 液體；袋裝500 ml 液體最多可加120 ml 液體［6］。若需加藥品液體超出加液量,可分兩袋或多袋調(diào)配。

3.3 增加核對的流程 嚴格執(zhí)行一人拿藥一人核對,確保大輸液藥品規(guī)格及數(shù)量與標簽一致［7］；PIVAS 對外觀較為相似且容易混淆的細胞毒藥物(如多柔比星、表柔比星、阿柔比星)、成分相同而規(guī)格不同的細胞毒藥物(如阿糖胞苷100 mg 和500 mg)、進口與國產(chǎn)同類藥物如酒石酸長春瑞濱注射液分開擺放并進行多標識管理, 在對應(yīng)的貨架上貼上“看似、聽似”“進口、國產(chǎn)”等警示標識［8］, 以有效防止相似細胞毒藥物的混淆排錯, 保證用藥安全；指定專人對信息系統(tǒng)進行維護, 及時更新細胞毒藥物新藥信息。

3.4 需用兩步稀釋法的細胞毒藥物 對于需用兩步稀釋法的細胞毒藥物(先用滅菌注射用水初溶后, 再溶解到氯化鈉或葡萄糖注射液中)［9］, 在醫(yī)囑中應(yīng)該加入滅菌注射用水, 目前本院此類藥主要有：多柔比星、氟達拉濱、表柔比星、地西他濱、伊達比星、替莫唑胺。

4 討論

細胞毒藥物顧名思義具有一定的細胞毒作用, 如若使用不當(dāng)會對患者機體造成危害［10-12］。而藥品的精準調(diào)配, 是保障患者治療安全與有效的重要環(huán)節(jié), 是保證藥物療效以及客觀評估治療方案的重要前提［13-15］。因此, 為了確保患者用藥的有效性與安全性, 必須嚴格按照規(guī)定方法與流程, 對細胞毒藥物進行調(diào)配, 包括溶媒的選擇、復(fù)溶的方法、給藥濃度的確定、溶解的方法以及成品的模式等。掌握這些知識, 對于臨床醫(yī)師、護士以及藥師都是必要和必須的［16-20］。本文針對院內(nèi)常細胞用毒藥品調(diào)配參數(shù)進行歸納總結(jié), 為臨床精準用藥提供指導(dǎo), 減少細胞毒藥物調(diào)配差錯, 提高細胞毒藥物調(diào)配的精準性與安全性。

總之, 以加強藥學(xué)理論知識學(xué)習(xí)為常態(tài), 以及時更新專業(yè)知識與提高職業(yè)素養(yǎng)為目標, 及時歸納總結(jié)細胞毒藥物的精準調(diào)配方法并付諸于實踐, 是保障患者治療安全與有效, 保證藥物療效以及客觀評估治療方案的重要前提。