經超聲內鏡引導下細針穿刺確診的11例胰腺轉移性腫瘤的臨床分析

滿翔 金晶 金震東 呂順莉 陳穎

1海軍軍醫大學第一附屬醫院放射診斷科,上海 200433;2海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科,上海 200433

胰腺轉移性腫瘤是一大類非胰腺原發的由其他部位來源的腫瘤經過血路、淋巴道或神經束間隙播散至胰腺的腫瘤,其發生率比較低,僅占胰腺腫瘤的3%～5%。有部分患者由于原發病灶較隱匿,通常以“胰腺占位”就診。EUS的探頭可以直接貼近胃壁或十二指腸腸壁對胰腺病灶進行細針穿刺或活檢(fine needle aspiration/biopsy,FNA/B),以獲取細胞學或組織學標本進行病理診斷,其操作相對安全、微創,是目前比較常用的胰腺占位的術前診斷手段。本研究回顧性分析經EUS-FNA/B診斷明確的11例胰腺轉移性腫瘤的臨床資料、影像學和病理學特征。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2011年1月至2020年12月間海軍軍醫大學第一附屬醫院消化內科經EUS-FNA/B診斷的胰腺占位性病變共計2 277例,其中11例(0.48%)明確診斷為轉移性腫瘤。記錄患者的年齡,性別,臨床癥狀,腫瘤部位及個數,距離原發腫瘤確診的時間間隔,腫瘤標志物水平,影像學及EUS征象,初始診斷,活檢標本的病理學檢查等。

二、方法

EUS-FNA/B所需要的設備包括超聲內鏡和專用的穿刺針。穿刺方法采用微負壓或負壓與濕抽法相結合。穿刺針主要采用22G(9/11)和25G(2/11)兩種尺寸。8例患者穿刺次數在3次及以上,3例為2次,且均使用22G穿刺針。所有的穿刺物均挑出有形的組織條成分,用10%中性甲醛充分固定后,行常規組織病理學檢查,采用Leica Bond-Max自動免疫組織化學儀器的標準化實驗流程進行免疫組織化學染色;剩余的穿刺物全部打入液基細胞保存液,采用沉降式液基細胞巴式染色法行細胞學檢查。

結 果

一、臨床特征

11例患者的臨床表現、血清學指標及影像學和臨床診斷匯總見表1。其中男性7例,女性4例;年齡43～76歲,中位年齡62歲。8例患者首發癥狀為腹痛、納差,其中3例伴有黃疸;2例為常規體檢發現;1例表現為頸部淋巴結腫大。所有患者均有明確的原發腫瘤病史,發現胰腺轉移病灶時,距離原發腫瘤確診的時間為確診前1個月至確診后124個月,中位時間為24個月。6例患者血清腫瘤標志物正常,5例異常,其中2例CA19-9升高,2例CA125升高,1例CA19-9、CEA均升高。EUS顯示7例為單發性占位(胰頸部1例,胰頭部2例,胰體尾部4例),4例為多發性結節(均分布于胰頭及胰體尾部)。8例臨床首次診斷為“胰腺占位”或“胰腺腫瘤”,3例考慮為“胰腺轉移性腫瘤”。最終均經EUS-FNA/B穿刺組織的病理組織學及腫瘤免疫表型檢測確診為胰腺轉移性惡性腫瘤。7例患者在明確診斷后出院回當地醫院治療,4例行4～8個療程化療后出院。

表1 11例胰腺轉移性腫瘤患者的臨床資料

二、影像學征象

11例患者中5例行磁共振檢查,2例表現為胰腺單發占位,3例為多發占位。胰腺病灶主要表現為T1加權像呈低信號(圖1A)、T2加權像呈稍高信號,彌散加權成像(DWI)顯示為彌散受限(圖1B)。增強后的病灶呈不均勻或輕度強化。胰管擴張不明顯。此外,胰周或腹膜后可見多發腫大淋巴結,胰腺周圍或胰尾部可見滲出、囊性信號影或脂肪間隙模糊。6例行CT檢查,其中5例表現為多發或單發的囊實性結節或實性結節影(圖1C),1例為胰腺彌散腫脹。增強掃描后,4例出現輕度強化(圖1D),1例無明顯強化,1例強化減弱。

圖1 胰腺轉移性腫瘤的影像學征象。胰腺轉移性腎細胞癌磁共振的T1加權呈低信號表現(1A)及彌散加權成像圖(1B);轉移性小細胞性神經內分泌癌的CT平掃顯示實性結節影(1C)及增強后明顯強化圖(1D)

三、EUS下腫物特征

8例(72.7%)腫物在EUS下表現為邊界清楚的類圓形結節,且結節內部以低回聲改變為主(圖2A),3例(27.3%)表現為結節邊緣不規則、呈蟹足樣改變(圖2B)。病灶最大徑為0.9～4.3 cm,平均2.6 cm。5例次(45.5%)僅表現為胰腺內占位,4例次(36.4%)伴有胰管擴張,6例次(54.5%)伴有包括肝臟、腎上腺、腹腔淋巴結等胰外器官的轉移。5例(45.5%)患者經EUS-FNA獲得組織條,6例(54.5%)經EUS-FNB獲得組織條。所有患者均未發生EUS-FNA/B相關的并發癥。

四、病理學特征

11例胰腺轉移性腫瘤中轉移性肺小細胞神經內分泌癌4例,轉移性腎細胞癌3例,轉移性食管鱗狀細胞癌1例,轉移性肺鱗狀細胞癌1例,轉移性惡性黑色素瘤1例,轉移性胃腺癌1例。

7例患者的液基細胞診斷為“找到癌細胞”,其中2例提示小細胞癌(小細胞性神經內分泌癌,圖3A),1例符合轉移性惡性黑色素瘤,1例符合轉移性腎細胞癌(圖3B)。2例為“找到異型細胞”。2例為“未見惡性病變”。診斷符合率為63.6%(7/11)。經組織學檢查確診,液基細胞診斷為“異型細胞”的2例中1例為轉移性鱗狀細胞癌,1例為轉移性腎透明細胞癌;液基細胞學為陰性診斷的2例中1例為轉移性腎透明細胞癌,1例為轉移性胃腺癌。

胰腺轉移性腫瘤的形態學特征和免疫標記表型基本與其原發腫瘤類似(圖4)。根據原發性腫瘤的相關標志物對轉移性腫瘤做相應的免疫表型檢查(表2)。

表2 不同類型原發腫瘤的免疫組織化學標志物特征

討 論

發生于消化系統的轉移性腫瘤,絕大多數位于肝臟和小腸,約占70%左右[1],而胰腺作為轉移病灶的少見靶器官,所占比例不足5%[2]。胰腺轉移性腫瘤患者無特征性的臨床表現,以占位引起的腹痛或梗阻性黃疸為主,臨床診斷還是以既往病史、影像學和病理診斷為準。Tsitouridis等[3]報道,有一半以上的胰腺腫瘤CT掃描表現為單發結節型,其次為多發結節型,彌散結節型則少見。有研究表明,胰腺轉移性腫瘤往往富于血供,影像學增強掃描后表現為環狀強化或均勻強化改變[4],而胰腺癌通常無強化或低強化,據此可加以鑒別。陳文莉等[5]分析了胰腺轉移性腫瘤的超聲造影結果,發現有一半病例表現為乏血供狀態。本組大部分病例均以消化道癥狀就診(8/11,72.3%),少數患者伴有黃疸或血清腫瘤標志物升高。EUS顯示7例為單發性占位,4例為多發性結節。6例患者行CT檢查,其中2例為胰腺單發占位,3例為胰腺多發占位,1例胰腺彌散性腫脹;4例CT增強后強化,1例無明顯強化,1例強化減弱。5例患者行磁共振檢查,2例表現為胰腺單發占位,3例為多發占位。胰腺轉移性腫瘤是否富含血供與其原發病灶腫瘤的類型有關,但基于CT和磁共振各自的檢查特點,在胰腺腫瘤的診斷上也會出現不一致的情況。本研究中1例胰腺轉移性肺小細胞癌患者,因CT掃描表現為胰腺彌散性腫脹而診斷為自身免疫性胰腺炎,而磁共振檢查則發現明確的占位。因而,影像學在鑒別胰腺原發性和轉移性病灶時價值有限。在缺乏臨床資料的前提下,尤其是單發病灶,僅僅憑借臨床表現、實驗室和影像學檢查,很容易被診斷為胰腺癌或胰腺神經內分泌腫瘤,還需要依賴細胞學或組織病理診斷來明確。

胰腺轉移性腫瘤的診斷標準如下:(1)具有明確的其他部位腫瘤的病史且原發灶經過病理確診;(2)單發及多發均可見;(3)形態學、免疫表型或分子表型具有原發腫瘤的特點。少數病例可以以轉移灶為首發表現,經過全面詳細檢查后仍無法找到原發病灶,這類病例被稱為原發灶未知的癌(carcinoma of unknown primary, CUP)[6-8]。確定CUP的組織來源更需要進行大量的病理工作包括免疫組織化學標志物的篩選,甚至各類分子標志物的檢測。

胰腺屬于腹膜后位器官,位置比較隱匿,CT引導下的粗針穿刺雖然可以獲得滿意的組織條,但是實際操作困難較多,而且由于針道較粗,容易引起出血、胰液外溢等并發癥,不適合作為胰腺占位的常規操作。EUS-FNA/B是在超聲內鏡引導下對消化道或其附近器官進行細針穿刺或活檢的一項技術。由于操作手段靈活且并發癥較少,是比較理想的獲得穿刺組織的臨床操作手段。EUS-FNA/B標本的病理診斷包括液基細胞學和組織病理診斷。液基細胞學主要針對穿刺液中的游離細胞成分進行制片,優點是制片流程較快,缺點是無法進行后續的免疫組織化學和分子標志物檢測,在鑒別癌細胞的組織來源上作用十分有限,除了一些有特殊細胞學特征的腫瘤類型如小細胞神經內分泌癌、鱗癌、淋巴瘤等。對于一些低異型性的惡性腫瘤,液基細胞學也更容易漏診。Hou等[9]報道30例經EUS-FNA診斷的胰腺轉移性腫瘤,主要是經由細胞沉淀制作蠟塊獲得病理診斷,其中2例因為細胞數目較少而無法進行免疫組織化學檢測。與細胞蠟塊相比,組織條則更好地保留了腫瘤的細胞形態和組織輪廓,也能滿足后續免疫組織化學和基因檢測對樣本充足性的要求。本研究液基細胞學的惡性診斷率為63.6%(7/11),且僅4例提示為轉移性腫瘤(36.4%),而組織學及免疫表型檢查的診斷率達到100%。胰腺轉移性腫瘤的最終病理診斷除了形態學及免疫表型外,病史也是非常重要的參考因素。胰腺轉移性腫瘤發現的時間間隔和臨床預后取決于原發腫瘤的類型。原發腫瘤的惡性程度越低,發生轉移的時間間隔越長,預后一般較好;反之,惡性程度越高,發生轉移的時間間隔就越短,預后也越差。

據文獻報道[9],胰腺轉移性腎細胞癌是最多見的腫瘤類型,而本研究則以轉移性肺小細胞神經內分泌癌最多(4/11),其次為腎細胞癌(3/11),再次為惡性黑色素瘤、消化道其他部位腺癌、肺鱗狀細胞癌和食管鱗狀細胞癌,均只有1例。

肺小細胞性神經內分泌癌是一類侵襲性非常高的惡性腫瘤,其肺外器官的轉移率很高,最常見于腦轉移,其次則是骨和肝臟轉移[10]。胰腺并不是肺小細胞性神經內分泌癌的常見轉移靶器官,往往表現為多發性占位,而原發于胰腺的小細胞性神經內分泌癌則更加罕見[11]。

腎細胞癌(主要是透明細胞性腎細胞癌)是胰腺轉移性腫瘤中最常見的來源[12-13]。胰腺轉移性腎細胞癌多表現為邊界清楚的結節,可伴有出血或囊性變。通常胰腺轉移性腎細胞癌的患者可以追溯到幾年甚至十幾年前的腎癌切除病史。部分患者經過手術切除胰腺轉移病灶后可以繼續長期生存;但如果出現了多器官轉移,則預后較差,往往在1年至1年半內死亡[14-15]。由于腎細胞癌中癌細胞的異型性很小,細胞學診斷往往困難。因此在行EUS-FNA/B時,其診斷主要依賴于組織條的形態學及免疫表型。

本研究中包含的其他腫瘤類型,如惡性黑色素瘤以及肺和食管的鱗狀細胞癌轉移到胰腺的報道則更加罕見,其胰腺轉移病灶的形態表型和原發灶基本一致。需要注意的是,發生于胃竇部或胃體部的胃腫瘤體積比較大時,會向周圍胰腺組織侵犯,累及胰頭部或胰體尾部。此時需要臨床明確胃內腫瘤與胰腺腫瘤是直接相連亦或分開為獨立的占位,否則就不能診斷為胰腺轉移(M1期),而應該是腫瘤侵及鄰近器官(T4期)。

綜上所述,本研究納入的11例胰腺的轉移性腫瘤均通過EUS-FNA/B獲得的組織條得以明確診斷且無相關并發癥發生,表明EUS-FNA/B是一種安全性較高的穿刺方法,不僅可以獲得較為完整的臨床標本,而且還能在組織條蠟塊的基礎上進行一系列免疫組織化學標記甚至分子檢測,以滿足臨床病理診斷和基因檢測的需求。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明滿翔:數據整理、統計學分析,論文撰寫;金晶:數據整理、統計學分析;金震東:研究指導、工作支持;呂順莉:臨床資料收集;陳穎:研究設計、論文修改、經費支持