胰源性假性動脈瘤影像學動態觀察1例

紀東旭 付潔 董天明

北京大學國際醫院放射科,北京 102206

【提要】 本例胰腺炎合并假性囊腫繼發假性動脈瘤診斷明確,通過影像學動態觀察提示胃十二指腸動脈破裂,破入假性囊腫內,進而形成假性動脈瘤。本例影像學資料完整全面,較為準確的反映了其形成過程,為該病的早期診斷及早期治療提供了有力的依據。

患者男,59歲。因間斷腰痛半年余入院,外院CT提示胸、腰椎體壓縮性骨折,于2022年3月11日收入骨科就診。入院前一天患者出現腹痛、發熱。入院體檢:體溫不高,左上腹明顯壓痛,無反跳痛、肌緊張等。實驗室檢查:血白細胞20.79×109/L,中性粒細胞百分比83.3%,血細胞沉降率42 mm/h,CRP 327.54 mg/L;血淀粉酶166 IU/L,脂肪酶324.4 IU/L,總膽紅素79.8 μmol/L,直接膽紅素20.1 μmol/L。3月11日CT增強掃描示胰頭部類圓形液性密度灶,長徑約4.09 cm,密度均勻,邊界清晰,動脈晚期病變無強化(1A),考慮胰頭部假性囊腫,另發現胃十二指腸動脈與其關系密切(圖1B)。3月15日上腹部MRI提示胰頭部類圓形混雜異常信號,呈長和短T1、長和短T2信號,邊界模糊,長徑約4.74 cm,考慮胰頭部假性囊腫伴出血(圖2)。于3月21日轉入肝膽外科,繼續予以抗感染、抑酸、抑酶、補液等治療,腹痛癥狀有所緩解,但仍間斷出現。3月22日超聲檢查示胰頭部囊性腫物,大小約5.5 cm×5.8 cm×4.8 cm,回聲不均,彩色多普勒血流成像示腫塊內可探及動脈血流頻譜,旋渦狀,呈“陰陽”征(圖3)。3月29日CT增強掃描示胰頭部類圓形混合密度灶,邊界模糊,長徑約5.69 cm,增強掃描動脈期示病變內可見類圓形明顯強化灶,強化程度與周圍動脈一致,該強化灶與胃十二指腸動脈關系密切(圖4),考慮胰源性胃十二指腸動脈假性動脈瘤。4月6日上腹部MR示胰頭部類圓形混雜異常信號,呈“囊中囊”改變,“小囊”呈長T1短T2信號,DWI呈顯著低信號,增強掃描呈明顯強化,“大囊”呈短和長T1長T2信號,無強化,考慮胰頭部假性動脈瘤形成(圖5)。行經皮穿刺胃十二指腸動脈栓塞術,術中行動脈造影示胃十二指腸動脈一分支與假性動脈瘤相連,見瘤體內對比劑瘀滯(圖6),診斷為胃十二指腸動脈假性動脈瘤,并以彈簧圈栓塞?；颊咝g后生命體征平穩,腹痛緩解后出院。

圖1 胰頭部假性囊腫。動脈晚期病變無強化,提示囊性病變(1A);冠狀位重建圖像顯示病變與胃十二指腸動脈關系(1B,↑) 圖2 T1WI圖像示胰頭部假性囊腫。病變內可見多發斑片狀短T1信號(↑),提示亞急性期出血 圖3 彩色多普勒血流超聲示胰頭部可見類圓形高回聲假性囊腫,回聲混雜,其前部可見一無回聲囊,血流成像示囊內可探及動脈血流頻譜,呈旋渦狀,呈“陰陽”征

圖4 胰頭部假性動脈瘤。冠狀位重建圖像示肝總動脈(白↑)、胃十二指腸動脈(黑↑)、假性動脈破裂處(白↑) 圖5 胰頭部“囊中囊”。增強掃描“小囊”呈明顯強化,“大囊”無強化 圖6 經皮穿刺胃十二指腸動脈栓塞術。瘤體內對比劑瘀滯

討論 胰源性假性動脈瘤的病因包括胰腺炎、胰腺外傷、胰腺移植、假性囊腫穿刺引流、胰腺壞死組織清除術等,其中最常見的病因是慢性胰腺炎,發病率為4%～17%[1-2]。胰腺炎相關性假性動脈瘤發病機制包括[3-6]:(1)富含胰酶的液體侵蝕胰腺內部或胰周的動脈,引起動脈破裂;(2)假性囊腫侵蝕鄰近動脈,動脈破裂出血引流入假性囊腫內;(3)假性囊腫侵蝕胃腸道壁,引起胃腸道出血。上述機制國內外文獻均有報道。其中脾動脈最常受累,其次為胃十二指腸動脈、胰十二指腸動脈和腸系膜上動脈等[7]。

大多數患者在胰源性假性動脈瘤破裂前僅有一些非特異性癥狀,如腹部不適或腹痛等,而這些癥狀通常與胰腺炎的癥狀相似。影像學對胰源性假性動脈瘤的定位及診斷,甚至預測性診斷具有顯著的優勢。CT動態增強掃描不但可以明確假性動脈瘤的定位及與毗鄰結構的解剖學關系,還可以顯示胰腺炎的一些其他并發癥,所以CT是胰腺炎繼發假性

動脈瘤首選檢查方法,診斷靈敏度為67%[8-10],但其對受累動脈全面顯示能力欠佳。腹部CT血管造影(abdominal CT angiography,CTA)對顯示瘤體與受累血管空間關系更有優勢,圖像立體感強,診斷靈敏度達100%[10-11],因此腹部CTA可作為補充檢查。筆者建議對于胰腺炎、胰腺外傷、胰腺手術史等患者有條件的可首選腹部CTA檢查,這樣既可以明確胰腺實質及毗鄰器官是否異常,尤其對假性動脈瘤是否與胃腸道交通有較高的靈敏度,又可以對胰源性假性動脈起到早期診斷或預測性診斷的作用。腹部CTA對于較細小的動脈顯示欠佳,部分患者不能明確瘤體的起源動脈,數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)不但可以較為準確的明確瘤體的起源動脈,還可以判斷有無活動性出血并及時進行栓塞止血治療,但因其有創性,可以作為治療手段,而不能作為常規診斷方法。超聲診斷雖然在部分患者中能較為準確地診斷胰源性假性動脈瘤,但是因其對較小的動脈瘤、受累動脈和胃腸道的顯示能力欠佳,所以并不作為首選檢查方法[8]。胰源性假性動脈瘤通常累及中型動脈,病變位于胰周、胰腺鄰近的腹膜后區、胃腸道等,病變周圍通常可以發現受累動脈。瘤體為類圓形,邊界較清晰,超聲彩色多普勒可見瘤體內旋渦狀血流,為"陰陽"征(yin-yang sign),CT及MRI平掃示密度或信號變化不一,主要是取決于出血時期、血栓以及假性囊腫內的成分。動態增強掃描能通過瘤體的密度或信號變化明確診斷,動脈期瘤體呈持續性強化,破口較大者,其強化程度與同層面主動脈基本同步,破口較小者,瘤體強化通常低于同層面主動脈[11]。位于胰尾部者,常引起腹腔出血,而位于胰體部者,可直接累及胃壁及結腸壁,引起消化道出血。

胰源性假性動脈瘤形成后的影像學表現特異性較高,表現為成分復雜、強化顯著、毗鄰血管異常等特點,其診斷難點在于是否能在受累動脈破裂早期及時明確診斷,甚至在受累動脈破裂前給出前瞻性診斷。本例胰腺炎合并假性囊腫繼發假性動脈瘤診斷明確,通過影像學動態觀察提示胃十二指腸動脈破裂,破入假性囊腫內,進而形成假性動脈瘤。筆者建議對于存在胰源假性動脈瘤風險的患者,應盡早進行腹部CT動態增強掃描或腹部CTA檢查,若發現腹腔干或腸系膜上動脈分支血管存在破裂風險,應進行早期預防性治療或干預。

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