腸內營養添加ω-3多不飽和脂肪酸在兒童急性胰腺炎治療中的作用

呂俊 陳淑蕓 劉媛 岳亮 李紅偉

山西省兒童醫院普通外科,太原 030002

【提要】 本研究探討腸內營養添加ω-3多不飽和脂肪酸在兒童急性胰腺炎治療中的作用。結果表明,在兒童急性胰腺炎治療中使用添加ω-3多不飽和脂肪酸的早期腸內營養,能有效控制炎癥,提高機體對炎癥反應的耐受性,降低患兒機體早期炎癥反應,縮短住院時間,降低住院費用。

兒童急性胰腺炎(child acute pancreatitis,CAP)是小兒較為少見的急腹癥之一,但發病急,病死率高,同時伴有多種并發癥[1]。ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3 polyunsaturated fatty acids,ω-3 PUFAs)是人體必需脂肪酸,不但可以為機體氧化供能,而且可以調控脂質遞質的合成以及細胞因子表達,從而影響機體炎癥反應程度和免疫功能調節能力,改善預后[2]。有研究表明[3],ω-PUFAs在抑制炎癥遞質釋放的同時,可以提高抗炎因子的表達水平,促進調節平衡。本研究探討在CAP治療中,腸內營養制劑添加ω-3 PUFAs對患兒體內炎癥指標改善及降低淀粉酶等方面的影響。

一、資料與方法

1．臨床資料:選取2015年11月至2021年11月間山西省兒童醫院普外科收治的38例CAP患者。AP診斷符合《中國急性胰腺炎診療指南(2021)》標準[4],且發病時間不超過48 h,治療過程中未行外科手術,并且排除心、肺、肝、腎臟功能不全及血液系統疾病、腫瘤及嚴重免疫缺陷的情況。按照簡單隨機法將患兒分為對照組和研究組。其中對照組19例,男性10例,女性9例,年齡(4.3±2.8)歲;研究組19例,男性9例,女性10例,年齡(5.0±3.1)歲。兩組患兒性別、年齡差異無統計學意義。本研究經醫院倫理委員會審批,患兒家屬均簽署知情同意書。

2．治療方法:兩組患兒均在規范治療基礎上早期(入院48 h內)分別通過鼻空腸營養管連續24 h泵入糖(鹽)水、小佰太能(原名小百肽,美國雀巢公司,400 g/罐)等營養液,保證等熱卡、等氮源。研究組同時加用含有ω-3 PUFAs的阿拉斯加兒童魚油軟膠囊(美國阿拉斯加公司),2次/d,每次2粒。1粒膠囊含有120 mg二十二碳六烯酸和180 mg二十五碳五烯酸。

3．觀察指標及檢測方法: 觀察患兒入院第1天及治療后3、7、10 d血清IL-1、IL-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、CRP、降鈣素原、血淀粉酶、尿淀粉酶、胰脂肪酶的變化情況;觀察治療期間的不良反應;對比兩組住院時間及住院費用。

二、結果

1．兩組CAP患兒生物化學指標的變化:所有患兒治療后3、7、10 d血清IL-1、IL-6、TNF-α、降鈣素原、CRP、血淀粉酶、尿淀粉酶、胰脂肪酶水平均較治療前下降,差異有統計學意義(P值均<0.05);與對照組比較,研究組上述指標明顯降低,差異有統計學意義(P值均<0.001,表1)。

表1 兩組急性胰腺炎患兒入院后生物化學指標比較

2．兩組CAP患兒不良反應及住院時間、住院費用:兩組患兒都能較好耐受腸內營養,未出現重大不良反應。其中對照組發生惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉的例數分別為3、3、2、3、1例,研究組分別為2、3、1、2、1例,兩組差異無統計學意義。對照組住院時間(19±5)d、住院費用(3.47±0.51)萬元,研究組住院時間(15±3)d、住院費用(2.80±0.29)萬元,兩組差異均有統計學意義(t值分別為5.37、5.04,P值均<0.001)。

討論為了減輕對胰腺的刺激,AP的治療通常需要禁飲食,但AP時機體處于高代謝性狀態,長期禁飲食易引起患者營養不良,免疫功能降低,同時也會造成胃腸道黏膜的屏障功能受損,使腸道內細菌發生移位,導致機體易感染病原微生物,最終出現不良預后。因此,AP患者的營養支持治療顯得尤為重要。中華醫學會第18次全國兒科學術大會中提出,營養支持治療應該首選腸內營養。莊睿丹等[5]指出,CAP患兒的腹部癥狀和體征以及血淀粉酶水平變化與腸內營養的耐受性和治療成功率之間無明顯相關性,采用腸內營養可明顯縮短血淀粉酶恢復正常的時間,同時減少并發癥的

發生、降低平均住院時間,表明使用腸內營養能改善CAP患兒的預后。有研究表明,腸內營養不僅是患兒必要能量的來源,同時還可以有效改善腸道功能,減少患兒腸道菌群移位的發生,有效提高患兒免疫力,減少和降低發生感染、腎功能衰竭、SRIS和MODS等并發癥的概率[6]。特別是對于部分重癥胰腺炎患兒來說,腸內營養能有效降低病死率,改善患兒轉歸[7]。

ω-3PUFAs是人體細胞膜脂質池主要成分之一,主要包括α-亞麻酸(α-linolenic acid,ALA)、二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)3種類型。ω-3 PUFAs通過與花生四烯酸形成競爭代謝、減少白細胞和血小板與內皮細胞的黏合性、抑制炎癥因子的表達從而影響NF-κB作用等機制起到抗感染的作用。有研究證明[8],DHA可以抑制人的NK細胞活性,使T、B淋巴細胞的數量減少,活性降低,從而減少炎癥遞質的產生,下調體內炎癥因子水平。陳弘群等[9]研究發現,DHA可通過抑制慢性阻塞性肺病患者中性粒細胞NF-κB p65的表達,減少中性粒細胞分泌IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子。Li等[10]證實,DHA可增強IκB從而抑制NF-κB的活性。多項研究表明[11-13],ω-3 PUFAs可以調節細胞核內的NF-κB,降低單核細胞內TNF-α、IL-1、IL-6等炎癥因子的產生,干擾早期炎癥信號的轉錄過程,減輕炎癥反應。同時,還可能通過過氧化物酶體增殖物激活受體影響免疫系統基因的表達,進而影響免疫細胞的功能。CAP的早期,機體產生TNF-α、IL-6、IL-1等大量致炎因子,導致毛細血管內皮受到損害以及微循環發生障礙,從而增加血管通透性,加重機體的炎癥反應[14]。ω-3 PUFAs作為免疫調理營養素,可明顯抑制內毒素刺激下的炎癥因子釋放,下調胰腺腺泡細胞中炎癥因子NF-α、IL-1、IL-6的水平,減少胰腺腺泡細胞發生壞死,在疾病的起始階段就可以發揮有效的抗炎作用[15-17]。本研究結果顯示,兩組患兒在發病初期IL-1、IL-6、TNF-α水平均呈現明顯升高狀態,經過治療,炎癥因子水平下降,且研究組IL-1、IL-6、TNF-α水平在第3天即開始明顯低于對照組。證實了ω-3 PUFAs可下調CAP患兒炎癥因子水平,有效避免激活細胞因子級聯反應,最終減少SRIS和MODS的發生。

降鈣素原被認為是對細菌感染、全身炎癥反應、膿毒癥等有較高早期診斷價值的指標。而CRP不僅是炎癥標志物,且直接參與炎癥反應過程。因此,降鈣素原及CRP可作為預測MODS及死亡風險的敏感指標[18-19]。本研究結果顯示,經過添加ω-3 PUFAs治療后,研究組患兒降鈣素原和CRP水平明顯低于入院時以及同期對照組。

眾所周知,血淀粉酶、尿淀粉酶和胰脂肪酶是CAP主要的實驗室檢查指標,也是早期診斷的重要指標,其中胰脂肪酶更具有診斷價值。胰脂肪酶在AP發病后24～72 h開始升高,可持續7～10 d。相關研究顯示[20-21],血清胰脂肪酶診斷AP的靈敏度和特異度分別為85.7%和89.5%,血淀粉酶診斷AP的靈敏度和特異度分別為81.5%、87.0%。本研究結果顯示,入院時兩組患兒的血清淀粉酶、尿淀粉酶和胰脂肪酶水平并無明顯差異,經過添加ω-3 PUFAs治療后,研究組患兒三者水平均明顯低于入院時以及同期對照組。

綜上所述,在CAP患兒腸內營養中添加ω-3 PUFAs,能有效降低患兒應激反應的發生,抑制促炎因子釋放,減輕炎癥反應,提高機體對炎癥反應的耐受性,改善患兒營養狀況和預后,同時又可縮短住院時間,降低住院費用,因此值得在臨床上廣泛推廣應用。

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