胰管結石的內鏡下治療進展

黃佩瑤 楊建鋒

1浙江大學醫(yī)學院附屬第四醫(yī)院消化內科,義烏 322000;2杭州市第一人民醫(yī)院消化內科,杭州 310000

【提要】 胰管結石是慢性胰腺炎的主要并發(fā)癥之一,隨著內鏡技術的發(fā)展,通過內鏡治療可以安全、有效地清除胰管結石,緩解臨床癥狀,使患者避免外科手術治療。目前內鏡下治療胰管結石的方法主要有體外沖擊波碎石術聯(lián)合內鏡下逆行胰膽管造影取石、經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術,本文就這兩種治療方法及其研究進展進行綜述。

胰管結石是CP的主要并發(fā)癥之一。結石的梗阻會造成胰液引流不暢,胰管及胰腺間質壓力升高,引起劇烈腹痛;并可誘導胰腺炎反復發(fā)作,引起胰腺組織缺血、纖維化、局部神經(jīng)周圍炎癥,導致頑固性上腹痛,長期以往不但會加重CP病情,甚至可能增加胰腺癌變的風險[1-4]。胰管結石最重要的治療環(huán)節(jié)在于清除胰管內的結石以降低胰管壓力,緩解臨床癥狀。目前針對胰管結石的治療方法有內科保守治療、內鏡治療以及外科手術。內科保守治療無法解決結石梗阻問題,對胰管結石無效;外科手術雖然可以通過清除結石、通暢引流而達到緩解疼痛的目的,但術后并發(fā)癥如吻合口漏、胰瘺、腹腔內出血等相對嚴重,且并發(fā)癥發(fā)生率要高于內鏡下治療[5]。相比較而言,內鏡下治療胰管結石有效、微創(chuàng)、安全性高,目前已成為臨床首選的治療方法。內鏡治療的主要方式包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)聯(lián)合內鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)取石術、經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術。本文就此研究進展進行綜述。

一、ESWL聯(lián)合ERCP取石術

ESWL是通過沖擊波在結石上產生壓力,進而將其逐漸粉碎的一種治療方法。碎石機根據(jù)沖擊波源可分為液電、壓電、電磁3種。液電式?jīng)_擊波是由水下電極的尖端瞬間高壓放電產生的,沖擊波經(jīng)半橢圓球反射聚焦到結石上;壓電沖擊波是由陶瓷通過高頻、高壓能量脈沖刺激產生的;電磁式碎石機則是通過高壓電容器對線圈放電,產生的脈沖電流形成脈沖磁場,引起機械振動并在介質中形成沖擊波。

1．適應證:目前ESWL聯(lián)合ERCP取石被認為是針對胰管結石的一線治療方案,其適應證包括(1)對于直徑>5 mm且位于胰頭部或胰體部的陽性結石,國內外指南均推薦先行ESWL碎石治療,術后聯(lián)合ERCP取石術[6-7]。(2)對于陰性結石,先ERCP放置鼻胰管對結石進行顯影,再行ESWL。

2．操作過程:ESWL時,首先將患者體位擺至仰臥位或右傾30°,采用X線與超聲聯(lián)合或ERCP定位結石,再采用碎石機進行碎石。能量1～6級,頻率為每分鐘60～120次電擊,持續(xù)時間60～90 min,每次電擊的功率和次數(shù)由實施治療的醫(yī)師根據(jù)患者具體情況決定[8]。術后根據(jù)碎石效果再決定是否行ERCP取石術,若結石未能經(jīng)ERCP取凈或存在主胰管狹窄,則可置入胰管支架引流,之后再次行ESWL或ERCP治療[9]。

3．治療效果:ESWL碎石成功的標準為結石碎成≤2或3 mm的碎片,或通過X射線顯示結石密度降低、結石表面積增加、結石不均勻填充主胰管和鄰近的側支。若結石清除比例達到>90%、50%～90%或<50%,則分別定義為完全清除、部分清除或清除失敗[6]。

Sauerbruch等[10]于1987年首次報道了采用ESWL聯(lián)合ERCP方法治療1例胰管結石患者,術后復查ERCP顯示結石影消失。曾有文獻報道ESWL碎石成功率為49.0%～60.0%,目前這個比率不斷升高。最近一項meta研究分析表明,ESWL聯(lián)合ERCP碎石成功率為86.3%,結石完全清除率為69.8%[11]。國內楊晶等[9]回顧性分析了33例患者ESWL聯(lián)合ERCP的治療情況,其中碎石成功率達81.82%,同時結石完全清除率為81.82%,部分清除率為12.12%,隨訪6個月期間患者腹痛緩解率高達96.97%。Tandan等[12]對使用ESWL治療胰管結石的5 124例患者進行了回顧性研究,結果顯示碎石成功率為96.1%,結石完全清除率為72.6%,部分清除率為17.3%;在6個月的隨訪過程中,高達82.6%的患者不再出現(xiàn)腹痛癥狀并停止使用鎮(zhèn)痛劑,11.9%的患者疼痛等級評分標準顯著降低。Bick等[13]的研究結果顯示,結石完全清除率為79.6%,部分清除率為11.7%,腹痛緩解率為82.7%。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院研究團隊報道的ESWL結石完全清除率更是高達89.8%[14]。因此,ESWL聯(lián)合ERCP是一項安全而有效的治療胰管結石的方法,且能極大地緩解患者的疼痛。

各項研究所報道的碎石療效有所差異,主要考慮是醫(yī)師操作因素、患者自身因素以及設備技術因素造成了影響。早期研究表明,ESWL前放置胰管支架以及在ESWL中應用促胰液素是提高ESWL結石清除率的相關因素。孤立結石、胰頭結石和CT影像密度值<820.5 HU的結石是便于破碎及清除的。除此之外,患者體脂比、胰管的結構等在一定程度上會對碎石結果造成影響[3,11,15]。而沖擊波在傳遞過程中不可避免的能量損失,則會降低碎石效率。Vaysse等[16]的研究結果表明,是否存在慢性疼痛的癥狀是預測ESWL治療是否成功唯一有意義的因素。Haraldsson等[17]則發(fā)現(xiàn)年齡越大、結石位于胰頭或胰頸部的患者術后疼痛緩解越明顯。進一步指出,年齡和結石的位置可以作為預后良好的相關預測因素。

此外,孫暉等[18]進行了一項關于ESWL后再行ERCP取石的最佳時機的臨床分析,發(fā)現(xiàn)對于既往未接受ERCP治療的患者,其超過36 h行ERCP的插管成功率、結石成功清除率顯著高于ESWL術后12 h內和12～36 h行ERCP。而對于既往接受過ERCP治療的患者,不同時機行ERCP的插管成功率和結石清除率差異無統(tǒng)計學意義,但早期治療效果更佳。該研究結果支持對既往未接受ERCP治療的CP患者在碎石后延遲行ERCP取石,而既往已接受ERCP治療的患者則可考慮早期取石。

4．并發(fā)癥:總體上,ESWL安全性比較高,相關并發(fā)癥發(fā)生率較低,主要有術后胰腺炎、出血、穿孔、感染和石街。臨床試驗證明在ESWL術前直腸給予吲哚美辛栓能夠有效而安全地降低ESWL后胰腺炎發(fā)生率[19];若術后發(fā)生石街,則需盡快再次行ERCP或ESWL來解決急性結石嵌頓問題。一過性不良事件如皮膚紅斑、沖擊波頭接觸區(qū)域輕度壓痛、無癥狀性高淀粉酶血癥、血尿和急性胃腸道黏膜損傷等,一般無需醫(yī)療處理。另外,近期也有學者報道了ESWL后一過性腸套疊、肺挫傷等罕見并發(fā)癥[20-21]。海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院首次在國際上提出了胰腺ESWL術后不良事件分級標準(表1),并通過多因素分析發(fā)現(xiàn)男性、糖尿病、脂肪瀉為ESWL術后并發(fā)癥的保護因素,胰腺分裂、未及時治療為危險因素[22]。也有學者認為降低沖擊波能量和換用瑞芬太尼治療能減少患者體動,并發(fā)癥發(fā)生率亦能相應減少[9]。

表1 胰腺體外沖擊波碎石術后并發(fā)癥分級標準

二、經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術

經(jīng)口胰管鏡(per-oral pancreatoscopy,POP)最初由Kawai等于1976年提出,用于直接顯示主胰管[23]。2015年,該系統(tǒng)升級為數(shù)字版本,圖像質量明顯改善,數(shù)字化單人操作胰管鏡(digital single-operator pancreatoscopy,DSOP)投入使用。不論POP還是DSOP,都可使用液電碎石術(electrohydraulic lithotripsy,EHL)和激光碎石術(laser lithoreipsy,LL)進行碎石。EHL是由兩個同軸絕緣的電極來產生高幅度的液壓波完成碎石,而LL則是利用具有重復激光能量脈沖的激光束產生機械沖擊波完成碎石[24]。

1．適應證:目前經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術被視為二線干預方案。當ESWL不可用或ESWL后結石未碎裂時,可考慮進行經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術[6]。

2．操作過程:POP引導下碎石治療通常需要2名內鏡醫(yī)師合作進行,分別操作十二指腸鏡和POP。該檢查是通過十二指腸鏡(母鏡)的工作通道將小口徑纖維內鏡(子鏡)從乳頭插入胰管來進行的。而DSOP可以只由1位醫(yī)師進行操作。兩者在操作流程上類似。

首先將患者置于俯臥位,經(jīng)口插入十二指腸鏡至十二指腸降部主乳頭,行乳頭括約肌切開術,之后將胰管鏡插入乳頭,通過胰管導絲短距離向下推進胰管鏡直至到達胰管,再插入液電碎石光纖或者激光碎石光纖,可在直視下進行碎石處理。術后視碎石情況決定是否使用網(wǎng)籃或氣囊進行取石,必要時還可以放入胰管支架[25-26]。

3．治療效果:若結石清除比例分別達到100%、50%～99%或<50%,則被視為完全清除、部分清除或清除失敗。取石后采用氣囊分段造影進行顯示,如主胰管未見結石征象為結石完全取出;如主胰管結石殘留少于結石前的50%則為部分取出[24]。臨床成功通常指癥狀的緩解或者改善,較多學者在研究中明確將其具體定義為阿片類藥物使用、疼痛評分或住院時間減少50%以上[27-29]。也有少數(shù)學者將其定義為治療后患者沒有經(jīng)歷手術、急診室就診或因慢性胰腺炎住院[30]。

2007年Chen和Pleskow[31]首次報道了使用DSOP的臨床經(jīng)驗。綜合近幾年文獻發(fā)現(xiàn),胰管鏡引導下碎石術結石完全清除率和臨床成功率可達80%以上[28,32-35]。荷蘭學者[28]對該治療方法進行了前瞻性研究,在胰管鏡順利進入胰管后,其結石完全清除率為80.0%,臨床成功率為72.0%。在德國學者[32]的研究中,這一方法的結石完全清除率可達92.1%,臨床成功率為82.4%。國內張明等[36]通過該方法來治療困難胰管結石患者,最終順利實現(xiàn)了88.9%的結石完全清除率。由此可見,經(jīng)胰管鏡引導下碎石取石術是一種有前景的替代方案,尤其隨著技術的發(fā)展和設備的改進,可以提供更高質量的圖像視野。研究中還發(fā)現(xiàn),在碎石取石術之前放置胰管支架有利于評估導管減壓是否成功,但其是否進一步有利于結石清除則仍需要探討[28,37]。其他可能影響結石清除率的因素還包括操作醫(yī)師的經(jīng)驗、結石的大小和位置、是否存在胰管狹窄、主胰管的角度等。另外值得指出的是,Brewer Gutierrez等[38]進行了一項多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn),存在3個以上的結石是需要進行一次以上經(jīng)胰管鏡碎石操作的唯一相關因素,技術類型和患者年齡則不影響治療次數(shù)。

對于EHL和LL的選擇,學者們則持有不同意見。Saghir等[1]在針對EHL和LL進行的一項間接比較分析中發(fā)現(xiàn),LL的技術成功率和臨床成功率高于EHL。Brewer Gutierrez等[34]通過對比研究后也支持LL的技術成功率高于EHL。這可能與LL能夠粉碎更高密度的結石有關。與之相反,Guzmán-Calderon等[39]進行meta分析后發(fā)現(xiàn),EHL的成功率要高于LL,且呈現(xiàn)上升的趨勢。多位學者則認為兩種技術的成功率差異并無統(tǒng)計學意義[24,28,39]。相比于EHL,LL可以在較短的時間內完成治療,因此理論上而言,LL似乎更占優(yōu)勢。但值得注意的是,LL費用更為昂貴。

4．并發(fā)癥:經(jīng)胰管鏡直視下碎石術的并發(fā)癥主要為急性胰腺炎、腹痛、發(fā)熱、括約肌切開術后出血、造影劑滲出、穿孔。使用POP進行碎石治療時,可以通過探頭實現(xiàn)直接可視化和準確調整位置,從而減少了出血、穿孔和壁管損傷等并發(fā)癥;DSOP由于胰管鏡頭端變尖,更容易插入管道,且數(shù)字視野實現(xiàn)了良好的可視化功能,保護胰管的同時又最大程度地避免了結石遺漏,極大地提高了碎石的安全性與有效性[40]?；仡櫺匝芯恐邪l(fā)現(xiàn),兩種技術的不良事件發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義[38]。

目前比較ESWL和經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術治療胰管結石的研究有限,Bick等[13]進行的回顧性研究中指出,兩種治療方法的結石清除率、臨床疼痛緩解率、不良事件發(fā)生率相似,但使用胰管鏡治療的操作時間明顯短于ESWL治療。Han等[41]最近提出了一項多中心隨機臨床試驗方案,旨在比較ESWL和胰管鏡在去除難治性PDS方面的療效,目前該項研究尚在進行中。

綜上所述,現(xiàn)階段對于直徑>5 mm且位于胰頭或胰體部的陽性結石,建議直接行ESWL聯(lián)合ERCP取石術;對<5 mm的結石可嘗試先使用ERCP治療,失敗后行ESWL;陰性結石則需要先行ERCP放置鼻胰管,再行ESWL治療。經(jīng)胰管鏡直視下碎石取石術則用于ESWL失敗后或存在禁忌證而無法行ESWL時。對于內鏡治療失敗或者結石情況復雜的患者,可暫時置入胰管支架,后續(xù)再次嘗試內鏡治療,若仍失敗,應當及時考慮外科手術治療。

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