步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激聯(lián)合減重平板訓(xùn)練治療痙攣型腦性癱瘓兒童臨床研究

宋薇，鐘躍，柯曉華，黃墩兵，張安仁，董小麗

1 同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院，上海 200080；2 成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 611730

痙攣型腦性癱瘓（spastic cerebral palsy，SCP）是最常見的腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）類型，約占所有CP患兒的60%～70%［1］。SCP常因雙下肢痙攣和肌肉力量不協(xié)調(diào)而出現(xiàn)屈髖、屈膝、足下垂等癥狀，臨床表現(xiàn)為剪刀步態(tài)、蹲伏步態(tài)等，患兒步行時(shí)速度下降，步長縮短且身體能量消耗大，從而影響患兒正常步態(tài)模式的建立，降低步行功能［2-3］。常規(guī)康復(fù)治療手段（包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和步態(tài)糾正訓(xùn)練等）雖能不同程度改善SCP兒童的步行功能［4］，但訓(xùn)練周期相對(duì)較長，且由于患兒肌力不足或下肢痙攣等原因不能長時(shí)間、有效地進(jìn)行步行訓(xùn)練，影響康復(fù)效果。步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激（func-tional electrical stimulation，F(xiàn)ES）是通過步態(tài)傳感器檢測(cè)到脛骨傾斜角的變化情況來控制低頻脈沖電流刺激目標(biāo)肌肉，誘發(fā)肌肉收縮來模擬完成正常的步行運(yùn)動(dòng)以產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)，直接改善步行功能［5-6］；減重平板訓(xùn)練（body-weight supported treadmill training，BWSTT）利用懸吊裝置不同程度地減輕患兒體質(zhì)量對(duì)其下肢的負(fù)荷，在步行平板上進(jìn)行周期性步行訓(xùn)練來改善患兒的步行功能［7］。SCP兒童肌張力異常，下肢負(fù)重能力差而導(dǎo)致步行時(shí)的姿勢(shì)異常，步行效率降低。BWSTT通過減重幫助患兒下肢得到合適的負(fù)重量，減少其步行耗能，提高步行效率；在緩慢、有控制的運(yùn)動(dòng)過程中可以抑制肌張力異常增大，牽拉痙攣肌群，有利于糾正患兒異常步態(tài)。此外，減重設(shè)備的保護(hù)使患兒處于一種被保護(hù)狀態(tài)，可有效增加其行走時(shí)的信心［8］。但是BWSTT并不能完全消除患兒本身肌肉功能的不足，對(duì)患兒足下垂、足內(nèi)翻和尖足等療效有限，聯(lián)合使用FES通過誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)可替代或矯正肌肉已喪失的功能，可能會(huì)產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)［9］。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2022年《中國腦性癱瘓康復(fù)治療指南》有關(guān)腦性癱瘓的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)（gross motor function classification system，GMFCS）為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；② 學(xué)齡期兒童，年齡6～14歲；③ 能理解簡單指令；④ 本研究前6個(gè)月內(nèi)未接受過肉毒素治療；⑤ 既往未接受過跟腱延長術(shù)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)和下肢矯形術(shù)等外科手術(shù)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 患有感染、外傷或因遺傳代謝性疾病等造成運(yùn)動(dòng)功能障礙或存在嚴(yán)重癲癇者；② 伴嚴(yán)重關(guān)節(jié)畸形、肌肉僵硬等器質(zhì)性病變；③ 近期服用過緩解肌張力的藥物；④ 合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；⑤ 不能獨(dú)立行走6 min以上。

1.1.4 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn) ① 患兒依從性差，療程中不能堅(jiān)持治療或自行更改治療方案；② 治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥、合并癥，不宜繼續(xù)接受治療者；③ 觀察資料不全而影響評(píng)估者。

1.2 一般資料

選擇2022年3月—2023年3月在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院就診的SCP兒童60例，由1名對(duì)本研究分組設(shè)計(jì)不知情人員采用SAS軟件的隨機(jī)數(shù)字模塊產(chǎn)生隨機(jī)序列，用順序編號(hào)且不透光的信封進(jìn)行分配隱藏，將患兒分為對(duì)照組、減重平板訓(xùn)練組和聯(lián)合干預(yù)組，每組20例。3組性別、年齡、身高、體質(zhì)量和GMFCS分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 3組一般資料比較Table1 Comparison of general data in three groups

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。以Bobath、Rood等神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法為主，內(nèi)容包括關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、手法牽伸降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度；誘發(fā)髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和肌肉力量訓(xùn)練；軀干控制訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步行訓(xùn)練增強(qiáng)步行能力，1次/d，40 min/次，5 d/周，共訓(xùn)練8周。

2.1.2 減重平板訓(xùn)練組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受BWSTT。應(yīng)用減重平板步行訓(xùn)練儀（蘇州好博醫(yī)療器械股份有限公司，型號(hào)：HB-JZB-2）進(jìn)行BWSTT。具體方法如下：① 在患兒的腋部固定好懸吊帶；② 向患者說明此次訓(xùn)練的目的、意義及需要配合的事項(xiàng)；③ 檢查儀器和懸吊帶是否處于正常狀態(tài)；④ 訓(xùn)練前先讓患兒保持直立狀態(tài)2～3 min，以適應(yīng)體位；⑤ 平板坡度0°，初始速度0.09 m/s，并以0.03 m/s增量逐漸調(diào)整至患兒可承受的適宜速度。初始減重以患兒體質(zhì)量的30%，逐漸調(diào)整至患兒髖關(guān)節(jié)能伸展、下肢能完全支撐自身體質(zhì)量為宜；⑥ 治療師在患兒旁指導(dǎo)并糾正患兒的異常步態(tài)及異常姿勢(shì)。

注意事項(xiàng)：為確保患兒訓(xùn)練安全性，1名治療師站于患兒身后，輔助軀干和骨盆旋轉(zhuǎn)以幫助患兒完成重心轉(zhuǎn)移；另1名治療師輔助患兒進(jìn)行正常步行訓(xùn)練［11］。訓(xùn)練過程中患兒自覺疲勞程度（rating of perceived exertion，RPE）評(píng)分＞5分應(yīng)即可停止訓(xùn)練并休息，直至RPE評(píng)分＜5分方可繼續(xù)訓(xùn)練［12］。1次/d，20 min/次，5 d/周，共訓(xùn)練8周。

2.1.3 聯(lián)合干預(yù)組 在減重平板訓(xùn)練組基礎(chǔ)上接受步態(tài)誘發(fā)FES。使用低頻電子脈沖刺激儀（深圳訊豐通醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：XFT-2001型）進(jìn)行FES。具體方法如下：① 患兒坐位，下肢稍展開，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)輕微彎曲；② 將電極片貼于患兒雙下肢脛前肌肌腹和腓總神經(jīng)處；③ 設(shè)置合理的刺激參數(shù)，刺激強(qiáng)度以出現(xiàn)踝背伸和外翻的理想動(dòng)作且患兒能夠耐受為宜；④ 設(shè)定患兒“起步角度”（健側(cè)下肢負(fù)重時(shí)，患足腳尖著地、腳跟抬起時(shí)脛骨傾斜的角度）和“落地角度”（健側(cè)下肢負(fù)重時(shí)，患足下肢離地到腳跟著地時(shí)脛骨傾斜的角度）；⑤ 設(shè)置完畢后讓患兒步行，觀察踝背伸情況，若踝背伸動(dòng)作不明顯需及時(shí)調(diào)整電極位置和電流強(qiáng)度［13］。1次/d，20 min/次，5 d/周，共訓(xùn)練8周。

2.2 觀察指標(biāo)

分別于治療前后由同1位對(duì)分組不知情、受過專業(yè)培訓(xùn)的治療師進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估。

2.2.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能 采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表88項(xiàng)（gross motor function measure 88，GMFM-88）D區(qū)（站立）和E區(qū)（走跑跳）評(píng)估患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能［14］。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)患兒完成的程度分為4級(jí)，分別賦予0～3分，0分為最差，3分表示完成度最好。統(tǒng)計(jì)每個(gè)區(qū)的各個(gè)項(xiàng)目得分?jǐn)?shù)，累加作為該區(qū)的總分。

2.2.2 步行功能 采用六分鐘步行試驗(yàn)（six-minute walking test，6MWT）評(píng)估患兒步行功能。在6 min內(nèi)患兒所行走的最大距離為患兒步行距離，并計(jì)算步行速度。此外，分別在測(cè)試前后測(cè)量患兒脈率（持續(xù)1 min），包括靜止心率和運(yùn)動(dòng)心率，計(jì)算生理消耗指數(shù)（physiological cost index，PCI）以評(píng)估患兒的步行效率［15-16］。

PCI＝（運(yùn)動(dòng)心率－靜止心率）/步行速度

2.2.3 步態(tài)分析 采用高速攝像機(jī)和數(shù)字圖像處理軟件Peak Motus 9.0進(jìn)行步態(tài)分析［17］。測(cè)試過程如下：在寬敞明亮的房間，步道為木質(zhì)地板，室溫在20～25 ℃，囑患兒以自然步態(tài)走過標(biāo)準(zhǔn)線（長2 m，寬20 cm），高速攝像機(jī)拍攝患兒的側(cè)面和背面。拍攝結(jié)束后選取圖像質(zhì)量好、步態(tài)接近日常習(xí)慣的圖像，提取圖像中包含整個(gè)步態(tài)周期的關(guān)鍵畫面（包括足跟開始著地、對(duì)側(cè)下肢著地和足跟再次著地等），并根據(jù)關(guān)鍵畫面內(nèi)地面標(biāo)準(zhǔn)線的比例和視頻時(shí)間節(jié)點(diǎn)計(jì)算出患兒跨步長（一側(cè)足跟著地到該側(cè)足跟再次著地時(shí)的距離）、步寬（左右兩側(cè)足跟中點(diǎn)投射點(diǎn)間的橫向距離）和步速（步行時(shí)每秒走過的距離）。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，方差齊兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組治療前后GMFM-D、GMFM-E評(píng)分比較

與治療前比較，3組治療后GMFM-D、GMFM-E評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，減重平板訓(xùn)練組和聯(lián)合干預(yù)組治療后GMFM-D、GMFM-E評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與減重平板訓(xùn)練組比較，聯(lián)合干預(yù)組治療后GMFM-D、GMFM-E評(píng)分均明顯升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 3組治療前后GMFM-D和GMFM-E評(píng)分比較（） 分Table 2 Comparison of GMFM-D and GMFM-E scores in three groups before and after treatment （） Scores

表2 3組治療前后GMFM-D和GMFM-E評(píng)分比較（） 分Table 2 Comparison of GMFM-D and GMFM-E scores in three groups before and after treatment （） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與減重平板訓(xùn)練組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05; compared with the BWSTT group, 3) P＜0.05.

組 別對(duì)照組例數(shù)20減重平板訓(xùn)練組聯(lián)合干預(yù)組GMFM-E評(píng)分31.95±2.37 36.30±1.591）31.70±1.42 40.10±2.311）2）31.05±2.16 44.75±1.681）2）3）20 20時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后GMFM-D評(píng)分22.20±1.94 27.20±1.401）21.20±1.58 30.75±2.381）2）21.65±1.57 33.70±2.051）2）3）

3.2 3組治療前后6MWT和PCI比較

與治療前比較，3組治療后6MWT均明顯升高，PCI均明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，減重平板訓(xùn)練組和聯(lián)合干預(yù)組治療后6MWT均明顯更高，PCI均明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與減重平板訓(xùn)練組比較，聯(lián)合干預(yù)組治療后6MWT均明顯更高，PCI明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 3組治療前后6MWT和PCI比較（） 分Table 3 Comparison of 6MWT and PCI in three groups before and after treatment （） Scores

表3 3組治療前后6MWT和PCI比較（） 分Table 3 Comparison of 6MWT and PCI in three groups before and after treatment （） Scores

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與減重平板訓(xùn)練組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05; compared with the BWSTT group, 3) P＜0.05.

PCI/（beats/m）0.62±0.04 0.55±0.051）0.61±0.05 0.48±0.041）2）0.60±0.05 0.41±0.031）2）3）組 別對(duì)照組例數(shù)20減重平板訓(xùn)練組聯(lián)合干預(yù)組20 20時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后6MWT/m 130.69±5.22 146.10±5.091）131.26±5.38 157.61±4.841）2）129.47±6.99 165.57±5.841）2）3）

3.3 3組治療前后步態(tài)參數(shù)比較

與治療前比較，3組治療后跨步長和步速均明顯升高，步寬均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，減重平板訓(xùn)練組和聯(lián)合干預(yù)組治療后跨步長和步速均明顯更高，步寬均明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與減重平板訓(xùn)練組比較，聯(lián)合干預(yù)組治療后跨步長和步速均明顯更高，步寬明顯更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 3組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）Table 4 Comparison of gait data in three groups before and after treatment （）

表4 3組治療前后步態(tài)參數(shù)比較（）Table 4 Comparison of gait data in three groups before and after treatment （）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對(duì)照組比較，2） P＜0.05；與減重平板訓(xùn)練組比較，3） P＜0.05。Note: Compared with that before treatment, 1) P＜0.05; compared with the control group, 2) P＜0.05; compared with the BWSTT group,3) P＜0.05.

步速/（m/s）0.45±0.03 0.49±0.031）0.46±0.02 0.53±0.051）2）0.46±0.03 0.60±0.041）2）3）組 別對(duì)照組例數(shù)20減重平板訓(xùn)練組20聯(lián)合干預(yù)組20時(shí) 間治療前治療后治療前治療后治療前治療后跨步長/m 0.32±0.03 0.39±0.041）0.33±0.03 0.42±0.051） 2）0.31±0.03 0.47±0.051）2）3）步寬/m 0.21±0.03 0.19±0.021）0.22±0.02 0.17±0.011）2）0.21±0.03 0.15±0.021）2）3）

4 討 論

4.1 步態(tài)誘發(fā)FES聯(lián)合BWSTT可以改善SCP兒童步行功能

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組、減重平板訓(xùn)練組比較，聯(lián)合干預(yù)組治療后GMFM-D、GMFM-E評(píng)分和6MWT均明顯升高，PCI明顯降低，提示步態(tài)誘發(fā)FES聯(lián)合BWSTT可有效改善SCP兒童步行功能。① BWSTT可改善SCP兒童下肢負(fù)重程度，提高步行效率：SCP兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，常表現(xiàn)為雙下肢痙攣或肌肉力量不足［18］，負(fù)重能力較差。傳統(tǒng)的牽伸、肌力訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)控制等康復(fù)訓(xùn)練多注重糾正肢體較高的肌張力和異常姿勢(shì)，常忽視CP兒童下肢負(fù)重能力的訓(xùn)練［19］。BWSTT可不同程度地減輕患兒自身體質(zhì)量對(duì)下肢的負(fù)荷，在治療師的管理下通過穩(wěn)定軀干平衡和有效重心轉(zhuǎn)移等方法，配合電動(dòng)活動(dòng)平板帶動(dòng)患兒產(chǎn)生重復(fù)和節(jié)律性的步行模式，使支撐能力不足的患兒可以盡早進(jìn)行步行功能訓(xùn)練［20］。BWSTT通過減重使患兒髖關(guān)節(jié)完全伸展、下肢能完全支撐自身體質(zhì)量，使患兒步行時(shí)身體重心趨于對(duì)稱，以便在早期使患兒下肢得到合適的負(fù)重，并減少其步行時(shí)的耗能，提高步行效率。這與張琦等［12］研究結(jié)果顯示BWSTT可明顯改善CP兒童步行能力和步行效率，從而提高其功能性步行分級(jí)的結(jié)果一致。② FES聯(lián)合BWSTT可幫助SCP患兒有效激活運(yùn)動(dòng)皮層并促使皮質(zhì)建立興奮痕跡，改善步行功能：FES屬于神經(jīng)肌肉電刺激范疇。通過預(yù)先設(shè)定的程序，F(xiàn)ES利用低頻脈沖電流刺激已失去功能但仍具有神經(jīng)支配功能的肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)以產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)來替代或矯正肌肉已喪失的功能［9］。FES通過步態(tài)傳感器檢測(cè)患兒步態(tài)情況，適時(shí)精確控制低頻電脈沖刺激腓總神經(jīng)，促進(jìn)脛前肌和腓骨肌收縮以控制SCP兒童足外翻和背屈動(dòng)作，以誘發(fā)其在步行中已喪失的踝關(guān)節(jié)功能。YAN等［21］研究發(fā)現(xiàn)，步行時(shí)結(jié)合FES治療更接近于患者實(shí)際步行情況，可更有效改善患者步行功能，特別是步行中的踝背伸功能而非單純的踝背伸功能。步態(tài)誘發(fā)FES在擺動(dòng)相時(shí)，使SCP兒童脛前肌收縮促使踝背屈和踝外翻，有利于擺動(dòng)相足廓清，降低步行時(shí)能量消耗；同時(shí)能不斷重復(fù)刺激已喪失功能的肌肉重新活動(dòng)，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺信息輸入，有助于神經(jīng)系統(tǒng)建立正確的皮質(zhì)興奮痕跡。BWSTT可不同程度地減輕患兒自身體質(zhì)量對(duì)下肢的負(fù)荷，有利于擺動(dòng)相足廓清及降低步行時(shí)能量消耗；BWSTT通過電動(dòng)活動(dòng)平板帶動(dòng)患兒產(chǎn)生重復(fù)和節(jié)律性的步態(tài)，輸入正確的步行運(yùn)動(dòng)感覺，能有效激活運(yùn)動(dòng)皮層并促使皮質(zhì)建立興奮痕跡，從而改善步行功能。這與范艷萍等［22］研究結(jié)果一致。

4.2 步態(tài)誘發(fā)FES聯(lián)合BWSTT治療可以改善SCP兒童的步態(tài)

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組、減重平板訓(xùn)練組比較，聯(lián)合干預(yù)組治療后跨步長和步速均明顯升高，步寬明顯降低，提示步態(tài)誘發(fā)FES聯(lián)合BWSTT可以改善SCP兒童步態(tài)。可能與以下原因有關(guān)：SCP患兒負(fù)重能力較差，下肢肌張力和肌力異常導(dǎo)致步行時(shí)常會(huì)出現(xiàn)尖足步態(tài)或剪刀步態(tài)［23］。研究表明SCP兒童跨步長和步速明顯低于正常兒童，步寬、步行能量消耗明顯高于正常兒童［24］。BWSTT根據(jù)神經(jīng)易化技術(shù)理念，以緩慢、有控制的運(yùn)動(dòng)抑制肌張力，根據(jù)患兒步行能力設(shè)置合理的平板速度，通過傳送帶的勻速帶動(dòng)，在支撐末期使患兒髖關(guān)節(jié)屈肌和腓腸肌得到牽拉，促使下肢向前擺動(dòng)和改善踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有利于糾正尖足或剪刀步態(tài)［8］。BWSTT雖能輔助SCP兒童順利完成屈膝、提足、落地等步行動(dòng)作，使其步態(tài)更加穩(wěn)健、自然和輕松，但對(duì)于患兒因脛前肌和腓骨肌無力所致足下垂、足內(nèi)翻和尖足等情況的療效有限。因此，本研究聯(lián)合使用步態(tài)誘發(fā)FES可有效彌補(bǔ)這一缺陷。步態(tài)誘發(fā)FES在支撐相時(shí)刺激腓總神經(jīng)，促使脛前肌收縮，產(chǎn)生交互作用抑制腓腸肌痙攣，改善足內(nèi)翻和足下垂，提高踝關(guān)節(jié)的功能性運(yùn)動(dòng)，從而改善SCP兒童異常步態(tài)。這2種方法的有機(jī)結(jié)合，能在有限訓(xùn)練時(shí)間內(nèi)起到協(xié)同作用，進(jìn)一步提升康復(fù)療效。

5 小 結(jié)

步態(tài)誘發(fā)FES聯(lián)合BWSTT可以改善SCP兒童步行能力和步態(tài)，值得臨床推廣與應(yīng)用。但本研究仍存在樣本量相對(duì)較少且缺乏長期隨訪觀察等不足之處，今后仍需開展大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照研究，加強(qiáng)出院后隨訪，以進(jìn)一步驗(yàn)證步態(tài)誘發(fā)FES聯(lián)合BWSTT治療SCP兒童的療效。