針刺對孤獨癥譜系障礙兒童身體及活動參與相關功能影響Meta分析

陳強，闞夢凡，姜曉煜，劉惠芬，孫文玉，畢鴻雁*

1 山東中醫藥大學康復醫學院，山東 濟南 250355；2 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014

孤獨癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一類起病于兒童早期較為嚴重的神經發育性障礙疾病，其發病率高于1%，居我國兒童精神疾病首位［1］。由于發病機制不明，ASD仍是現階段臨床治療的棘手問題［2］。近年來，針刺已成為臨床治療ASD兒童的熱點，在恢復核心癥狀、改善睡眠質量、提高認知功能、調節情感功能方面取得良好療效［3-5］。

《國際功能、殘疾和健康分類（兒童和青少年版）》（International Classification of Functioning，Disability and Health for Children and Youth，ICF-CY）從身體功能、活動與參與多方面為ASD的康復治療提供理論指導［6］。針刺有助于改善ASD兒童ICF-CY身體功能、活動和參與多個維度和類目的障礙與受限。其中身體功能方面的研究主要集中在睡眠障礙、情感功能障礙、認知功能障礙等方面［3-4，7-14］；活動與參與主要集中在語言交流障礙、社交障礙和行為異常等方面［5，7-19］。有Meta分析顯示，針刺對ASD兒童核心癥狀有改善效果［20-22］，但對睡眠、情感、認知等身體功能的干預效果尚未有Meta分析。對于活動參與相關研究還存在樣本量較小、評價指標單一、循證醫學證據等級較低等問題［23-24］。本研究運用ICF-CY框架和理論體系從身體功能、活動與參與2個方面進行系統評價，進一步驗證針刺對ASD兒童的干預效果及安全性，以期為ASD兒童的臨床治療提供更為全面完善的循證參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

采用主題詞結合自由詞的方式，從Web of Science、Cochrane Library、Embase、PubMed、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、萬方數據庫（Wanfang Data）和中國學術期刊全文數據庫（CNKI）等中、英文數據庫檢索針刺干預ASD兒童的臨床隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCTs）。中文檢索詞包括孤獨癥譜系障礙、針刺、隨機對照試驗等；英文檢索詞包括autism spectrum disorder、acupuncture therapy、randomized controlled trial等。檢索時限從建庫至2022年11月12日。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ① 研究類型：RCTs，中文或英文文獻；② 研究對象：孤獨癥譜系障礙兒童；③ 干預措施：對照組為常規康復訓練；試驗組采取以針刺為主的康復方法；④ 結局指標：孤獨癥兒童行為量表（autism behavior checklist，ABC）、孤獨癥療效評估量表（autism treatment evaluation checklist，ATEC）、孤獨癥兒童心理教育評定量表（第3版）（psycho educational profile-Third Edition，PEP-3）、兒童睡眠習慣問卷（children's sleep habits questionnaire，CSHQ）、格賽爾發育診斷量表（Gesell developmental schedules，GDS）、兒童功能獨立性評定量表（functional independence measure for children，WeeFIM）、雷內爾發育語言量表（Reynell developmental language scales，RDLS）和阿拉伯語言測試（Arabic language testing，ALT）評分。

1.2.2 排除標準 ① 與可能干擾效果的其他干預措施相結合（如藥物、電刺激、艾灸等）；② 無法獲取原始文獻或數據；③ 數據缺失或不完整；④ 綜述、薈萃分析、病例報道、會議論文等。

1.3 文獻篩選與數據提取

首先利用Endnote X9軟件對文獻進行剔重，通過閱讀標題和摘要進行初篩，進一步閱讀全文進行復篩，最后對確定納入文獻通過 Excel 2019辦公軟件進行數據提取。提取內容如下：① 文獻基本信息（作者、出版年份、所在國家或地區）；② 受試者基本信息（性別、年齡、樣本量）；③ 干預措施基本信息（干預方案、干預療程、安全性）；④ 結局指標與質量評價相關信息。此外，對于多時間節點評估的研究只納入最后1次結果進行定量分析。文獻篩選與數據提取由2名評估人員獨立完成，如有任何分歧，由第3名評估人員協商解決。

1.4 文獻質量評價

根據Cochrane手冊5.1.0對納入文獻分別進行質量評估和分級［25］，共分為“低風險”“高風險”“未知風險”3個風險等級和A、B、C 3個質量等級。

1.5 統計學方法

采用Review Manager 5.4軟件進行Meta分析。所有結局指標都是連續性變量，均以95%置信區間（confidence interval，CI）表示。當使用同一量表進行評估時，采用均數差（mean difference，MD）表示；當使用不同量表進行評估時，采用標準化均數差（standard mean difference，SMD）表示。根據I2值判斷異質性大小，若P≥0.10，I2≤50%，各研究間不存在異質性或異質性較小，故采用固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%，各研究間異質性較大，故采用隨機效應模型并進行敏感性分析或亞組分析，探討其異質性來源。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選結果

計算機檢索8個中、英文數據庫，共得到639篇文獻。通過Endnote X9和手動剔除101篇重復文獻，進一步閱讀題目和摘要后排除文獻479篇，閱讀全文后剔除46篇，最終納入13篇文獻［7-19］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of the literature review

2.2 納入文獻基本特征

共納入13項研究［7-19］，研究文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征Table 1 Basic features of the included articles

2.3 納入文獻質量評價

在 13項納入研究［7-19］中，12項研究［7-18］基線數據組間具有可比性，其中1項研究［19］未提及基線信息。11項研究［7-13，15，17-19］提及具體隨機方法，只有2項研究［14，16］提到隨機性但具體方法不清楚。2項研究［15，19］采用密封的箱子或信封進行分配隱藏，其余11項研究［7-14，16-18］均未描述具體的分配隱藏方案。2項研究［10，19］提到治療者和結果評估者盲法的實施，另外11項研究［7-9，11-18］沒有提到盲法。所有研究［7-19］均提供完整數據和報告結果。納入文獻偏倚風險評價見圖2。

圖2 納入文獻偏倚風險評價Figure 2 Bias risk assessment of included studies

2.4 Meta分析結果

2.4.1 對身體功能（b）方面的影響

2.4.1.1 情感功能（b152） 3項研究［9，12，14］評定患兒情感功能，各研究間不存在異質性（P＝0.77，I2＝0%），故采用固定效應模型。結果顯示，試驗組情感功能評分明顯高于對照組［SMD＝0.76，95%CI（0.50，1.03），P＜0.000 01］。見圖3。

圖3 2組情感功能評分比較Figure 3 Comparison of emotional function score between two groups

2.4.1.2 睡眠功能（b134） 3項研究［7-8，11］評定患兒睡眠功能，各研究間異質性較小（P＝0.32，I2＝13%），故采用固定效應模型。結果顯示，試驗組睡眠功能評分明顯低于對照組［MD＝-6.74，95%CI（-8.31，-5.17），P＜0.000 01］。見圖4。

圖4 2組睡眠功能評分比較Figure 4 Comparison of sleep function score between two groups

2.4.1.3 認知功能（b163、b164） 4項研究［10，12-14］評定患兒認知功能，各研究間異質性較小（P＝0.23，I2＝30%），故采用固定效應模型。結果顯示，試驗組認知功能評分明顯高于對照組［SMD＝1.14，95%CI（0.85，1.42），P＜0.000 01］。見圖5。

圖5 2組認知功能評分比較Figure 5 Comparison of cognitive function score between two groups

2.4.2 對活動參與相關功能的影響

2.4.2.1 健康行為能力（d250） 4項研究［10，12，15-16］評定患兒行為能力，各研究間異質性較小（P＝0.26，I2＝25%），故采用固定效應模型。結果顯示，試驗組健康行為能力評分明顯低于對照組［MD＝-2.63，95%CI（-3.68，-1.59），P＜0.000 01］。見圖6。

圖6 2組健康行為能力評分比較Figure 6 Comparison of healthy behavior ability score between two groups

2.4.2.2 語言表達能力（d330） 5項研究［10，12-14，19］評定患兒語言表達能力，各研究間異質性較小（P＝0.13，I2＝44%），采用固定效應模型。結果顯示，試驗組語言表達能力評分高于對照組［SMD＝0.81，95%CI（0.55，1.08），P＜0.000 01］。見圖7。

圖7 2組語言表達能力評分比較Figure 7 Comparison of expression ability score between two groups

2.4.2.3 社會交往能力（d710、d720） 9項研究［7-8，10，12-13，15-18］評定患兒社會交往能力，各研究間異質性較小（P＝0.27，I2＝20%），采用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果顯示，試驗組社會交往能力評分明顯低于對照組［SMD＝-0.70，95%CI（-0.88，-0.53），P＜0.000 01］，差異具有統計學意義。見圖8。

圖8 2組社會交往能力評分比較Figure 8 Comparison of social ability score between two groups

2.5 安全性

5項研究［10-13，15］報道針刺后患兒會出現皮下瘀青、疼痛、哭泣等癥狀，但癥狀輕微，無任何毒副作用，其余研究無不良反應報道。

2.6 發表偏倚分析

以社會交往能力為結局指標進行漏斗圖分析，偏倚分析結果顯示，納入研究大致分布于兩側，無顯著不對稱性，表明發表偏倚較小。見圖9。

圖9 納入研究社會交往能力漏斗圖Figure 9 Funnel plot analysis of social ability of included studies

3 討 論

3.1 針刺能有效改善ASD兒童身體相關功能

本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組情感功能（b152）、認知功能（b163、b164）評分明顯更高，睡眠功能（b134）評分明顯降低，提示針刺可以有效改善ASD兒童身體功能，與JIA等［3］、YUAN等［4］研究結果一致。這可能與以下原因相關：① 情感、認知功能與大腦額葉、顳葉功能區密切相關，在康復訓練的同時輔以針刺可以更好地改善額葉等腦部區域的血氧供應及葡萄糖代謝，加快血供速度，促進相關功能重組［26］，從而提高ASD兒童的認知、情感功能。② 情感、睡眠、認知功能在頭皮有對應功能投影區，通過刺激相應穴位和功能區，可以興奮大腦皮層神經元，利于神經纖維生長，增加大腦皮層突觸的數目和質量，從而改善睡眠質量、認知功能，調節情緒［27］。③ 針刺可以調節神經遞質釋放，增加丘腦內5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、褪黑素的含量［28］，促進大腦皮層谷胱甘肽過氧化物酶及過氧化氫酶活性的提高，改善ASD兒童睡眠功能。

3.2 針刺能有效改善ASD兒童活動參與相關功能

本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組健康行為能力評分、社會交往能力評分明顯更低，語言表達能力評分明顯更高，提示針刺可改善ASD兒童活動參與相關功能。可能與以下原因有關：① 針刺通過激活顳葉皮層等言語相關腦區，增加大腦皮層血流灌注、修復受損神經纖維、調節催產素（oxytocin，OXT）水平等方式起到改善言語功能等效果［13］。② 顳葉皮層和深部顳區海馬回、杏仁核與自閉癥患者社交及行為密切相關［29］。針刺直接刺激顳葉相應頭皮部位，能改善該區域的大腦供血及代謝，促進顳葉的功能覺醒及恢復，并調節5-HT、精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）、OXT等神經遞質水平，從而改善ASD兒童行為能力和社會交往能力［18］。

3.3 本研究局限性

① 本研究納入的文獻提到的針刺穴位、行針手法不完全一致，針刺頻率、留針時間也不盡相同，這可能會導致數據分析時異質性的產生。② 常規康復訓練類型多樣、干預時間、頻率存在差異，一定程度上會降低數據可比性。③ 由于研究結果大多與身體功能、活動和參與相關，缺乏身體結構、環境因素相關的結局指標，一定程度上會影響ICF-CY理論和框架指導下ASD兒童臨床療效驗證的完整性。

4 小 結

針刺能顯著改善ASD兒童情感、睡眠、認知、社交、語言表達等身體及活動參與相關功能，且安全性高，值得臨床進一步推廣應用。但本研究納入文獻數量有限，部分文獻樣本量偏少，缺乏隨訪等，下一步仍需開展多中心、大樣本臨床隨機對照研究，加強出院后隨訪，以進一步驗證結論的有效性。