胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術在先天性漏斗胸患兒中的應用效果研究

張衍年

（濟南市第三人民醫院胸外科，山東濟南 250101）

漏斗胸（PE）是指胸壁先天性畸形，新生兒發病率為0.1%～2.5%，以男性為主[1]。 PE 患兒往往有嚴重胸廓畸形，會導致心臟明顯受壓移位，影響心肺功能，并伴有較高上呼吸道、肺部感染等發生風險，甚至引起心力衰竭，威脅患兒生命安全[2-3]。 臨床尚未明確闡述PE 發病機制，認為其與呼吸道阻塞、肋軟骨發育障礙等均相關，手術是主要治療方案，傳統改良Ravitch 手術臨床效果較好，但存在創傷大、出血多等缺點，且并發癥發生風險較高，影響患兒恢復進程[4]。 近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷發展，其輔助下的漏斗胸矯形術逐漸應用于臨床PE 治療，但對于其具體應用效果尚需進一步研究。 基于此， 本研究選擇本院2020 年6 月—2022 年10 月收治的82 例先天性PE患兒為對象，以傳統改良Ravitch 手術為對照，分析胸腔鏡輔助Nuss 術在患兒中的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的82 例PE 患兒作為研究對象。納入標準：符合《漏斗胸外科治療中國專家共識》[5]中PE 的診斷標準；符合手術指征；未合并其他器質性性疾病；凝血功能正常。排除標準：合并免疫功能異常患兒； 由先天性心臟病手術等引起的胸壁凹陷畸形患兒；合并急慢性感染患兒；合并呼吸系統疾病患兒；合并視聽障礙患兒。 本研究已獲院醫學倫理委員會審批，患兒家屬均簽署知情同意書。 按照隨機數字表法將研究對象分為對照組與觀察組， 每組41 例。 對照組：男患兒31 例，女患兒10 例；年齡5～16 歲，平均年齡（10.53±1.26）歲；Haller 指數2～8，平均指數（5.11±0.49）；畸形類型為非對稱型凹陷26 例，對稱型凹陷15 例。 觀察組：男患兒33 例，女患兒8 例；年齡5～15歲，平均年齡（10.48±1.31）歲；Haller 指數2～8，平均指數（5.16±0.52）；畸形類型為非對稱型凹陷25 例，對稱型凹陷16 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用傳統改良Ravitch 手術。 患兒取仰臥位，氣管插管全身麻醉，于胸壁凹陷處行一約10 cm 的縱行切口，游離肌肉，使畸形胸骨、肋軟骨暴露，切開并游離畸形肋軟骨膜，將雙側畸形肋軟骨切除。 于胸骨凹陷上緣V 形截斷胸骨前板，采用鋼絲線縫合2 針予以固定，將凹陷矯平。必要情況時，在胸骨后放置克氏針或鋼板作為支撐，交叉縫合肋軟骨，關閉骨膜，并于胸骨后常規放置硅膠引流管，術后3～5 d 即可拔出。

1.2.2 觀察組

采用胸腔鏡輔助Nuss 術。 患兒行氣管插管全身麻醉，取仰臥位，雙上肢外展，稍墊高胸部，常規消毒鋪巾。根據患兒擬矯正胸廓外形用折彎器調整肋骨矯形器至適當弧度備用。 于患兒胸骨凹陷最低水平，取兩側胸壁腋前線至腋中線間各做一2～3 cm 橫切口。切開各層至肋骨，兩側切口處沿肌層下向內側游離隧道至胸骨兩側肋骨最高點，右側切口下游離腔隙至足夠可容納固定片。自右側切口處穿刺入5 mm Trocar，將胸腔鏡置入，于直視下觀察。鼓出少量CO2氣體，建立人工氣胸，在胸腔鏡監視下，將引導器小心自右側切口經隧道置入， 從肋骨右側肋骨最高點處入胸腔，緩慢向前通過胸骨凹陷處，緊貼胸骨后，鈍性分離并穿至左側胸腔，自左側肌層下隧道穿出。抬起導引器，按壓兩側肋骨塑形，經導引器牽引，將彎折的肋骨矯形器沿隧道帶入胸骨后， 確認肋骨矯形器到位后，翻轉使其凸面朝前。 胸廓矯形滿意后，自右側套入固定器，用絲線向其縫合在肋骨骨膜上，經胸腔鏡再次檢查，確認無活動性出血后，膨肺排氣，關閉胸壁切口，縫合皮膚，完成手術。

1.3 觀察指標

（1）術后恢復情況：記錄兩組患兒住院時間、重癥監護室（ICU）滯留時間。

（2）手術效果：術后6 個月，評估胸廓外觀對稱、患兒及家屬滿意、胸部X 線片示胸骨無凹陷、胸廓伸展性及飽滿度等良好四個方面。其中符合四項的視為優，符合3 項的視為良，符合2 項的視為中，符合1 項或未符合任一項的視為差。 手術優良率=（優+良）/總例數×100%。

（3）并發癥：統計兩組氣胸、胸腔積液、肺部感染、血胸、皮下氣腫等情況。

（4）家屬滿意度：采用院內自制滿意度調查表進行評價，包括專業技能、術后恢復等方面，評分≤60分為不滿意，61～89 分為部分滿意，≥90 分為非常滿意。其Cronbach's琢系數為0.851，重測效度為0.860。總滿意率=（非常滿意+部分滿意）/總例數×100%。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后恢復情況比較

觀察組ICU 滯留、住院時間均短于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組PE 患兒術后恢復情況比較（±s）

表1 兩組PE 患兒術后恢復情況比較（±s）

組別住院時間（d）ICU 滯留時間（h）對照組（n=41）觀察組（n=41）t 值P 值6.98±1.29 5.77±1.13 4.518 0.000 10.47±1.66 8.53±1.34 5.823 0.000

2.2 兩組手術效果比較

術后6 個月， 觀察組手術優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組PE 患兒手術效果比較[n(%)]

2.3 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組PE 患兒并發癥比較[n(%)]

2.4 兩組家屬滿意度比較

觀察組家屬滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組PE 患兒家屬滿意度比較[n(%)]

3 討 論

先天性PE 發生與遺傳具有相關性，約40%患兒有遺傳病史，臨床以胸骨凹陷為主要特征，并伴有凹胸、凹肚、心肺功能下降等癥狀，病情嚴重會造成患兒右心室受胸骨壓迫，極大影響心功能，不利于患兒生長發育[6-7]。 外科矯形手術是治療先天性PE 的主要方式，傳統常用的矯形手術包括Wada 手術、Ravitch 手術，通過矯正患兒胸壁凹陷，可改善其心功能，防止心臟移位等情況的發生，但需切除肋軟骨、胸骨截骨，具有較大創傷，術后易發生胸廓狹窄等并發癥，臨床應用預防受限。

隨著臨床醫學技術快速發展，相關改良技術逐漸衍生，Nuss 術具有創傷小、操作簡單等優點，可通過矯形支架重塑患兒胸廓，矯正其胸部凹陷，從而有效改善患兒心肺功能，預防心臟移位等的發生[8]。 然而，Nuss 仍具有一定缺陷， 其應用的盲穿法雖可減少切口數量，但手術效果受醫者操作水平影響較大，易引起胸膜破損等并發癥。 研究結果顯示，觀察組ICU 滯留、住院時間均短于對照組，手術優良率高于對照組，并發癥發生率低于對照組， 家屬滿意度高于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），這提示與傳統改良Ravitch 手術相比，在先天性PE 患兒中行胸腔鏡輔助Nuss 術對提高手術效果、 減少并發癥發生率效果顯著，利于加快術后恢復，提升家屬滿意度。其原因可能為胸腔鏡輔助手術可擴大手術視野，便于醫者準確放置、固定矯形支架，利于防止對其他組織造成損傷，減少術中出血量，加快患兒術后恢復進程[9]。 Nuss 矯正術在胸腔鏡輔助下，能夠避免引導器進出點離胸骨過遠， 準確確定支撐鋼板頂于胸內胸骨凹陷最低點處，利于提高手術效果[10]。 此外，傳統Nuss 術采用盲穿法，對醫者經驗、技能水平要求較高，若經驗不足，伴有較高并發癥發生風險， 而胸腔鏡輔助下Nuss 術能夠擴大醫者手術視野，方便矯形支架置入、固定，能夠避免損傷其他組織，顯著減少相關并發癥的發生。 本研究仍存在一定局限性，如樣本量少、觀察時間短等，后續研究中，臨床仍需將樣本量繼續加大，延長觀察時間，深入分析胸腔鏡輔助下Nuss 術的應用效果，以為臨床治療先天性PE 提供更為可靠借鑒。

綜上所述，相較于傳統改良Ravitch 手術，胸腔鏡輔助Nuss 術能夠有效提高先天性PE 患兒手術效果，減少并發癥發生，促進術后恢復，進而提升家屬滿意度。