游離股前外側皮瓣修復足踝軟組織缺損的臨床效果研究

楊皓然

（珠海市人民醫院醫療集團高新醫院骨科，廣東珠海 519084）

足踝軟組織缺損為臨床較嚴重的創傷性疾病，部分患者常伴骨折、骨或肌腱暴露，影響患者足踝功能，活動受限。由于人體足部軟組織少、皮膚薄且彈性差，故在臨床上常采用皮瓣移植修復治療足踝軟組織缺損，以促進缺損創面愈合，降低感染、骨髓炎等嚴重并發癥發生。而在皮瓣移植修復治療中，供區皮瓣選擇、設計是手術治療成功的前提，也是確保患者術后足踝功能恢復的關鍵[1]。 既往多選擇鄰近的筋膜蒂進行皮瓣移植修復，但該方法存在難以修復足部遠端、控制皮瓣遠端壞死率、蒂部臃腫影響外觀等問題，患者往往需要行二次手術修整。近年隨著皮瓣移植技術不斷發展，越來越多臨床醫師傾向行游離皮瓣修復足踝軟組織缺損[2]。游離股前外側皮瓣具有血管蒂長、管徑粗等優點， 在頭面頸部軟組織缺損中有良好的修復效果[3]。 本研究回顧性分析在珠海市人民醫院醫療集團高新區采用游離股前外側皮瓣修復治療的15 例足踝軟件組織缺損患者的臨床資料， 旨在探討游離股前外側皮瓣修復足踝軟組織缺損的臨床效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年3 月—2022 年12 月在珠海市人民醫院醫療集團高新醫院采用游離股前外側皮瓣修復治療的15 例足踝軟組織缺損患者的臨床資料。 納入標準：（1）符合《臨床外科學》[4]中足踝軟組織缺損的診斷標準；（2）符合手術的適應證；（3）能夠配合術后的隨訪工作。 排除標準：（1）伴有感染性疾病；（2）手術部位存在嚴重瘢痕、皮炎等皮膚問題；（3）伴有聽力、語言功能障礙或有精神類疾病。 15 例患者中男10 例，女5 例；年齡12～58 歲，平均年齡（35.26±9.10）歲；缺損部位為足跟6 例，足背或足底5 例，內踝或外踝4 例；缺損原因為外傷11 例，慢性創面潰瘍4 例。

1.2 方法

15 例患者采用游離股前外側皮瓣修復治療。（1）術前準備。 患者入院后完善相關檢查，對足踝軟組織缺損處進行探查， 明確患者足踝軟組織缺損處血管、神經、肌肉受損狀況。然后進行創面清創，去除壞死組織，并進行一期骨支架重建術，術后用負壓封閉引流裝置覆蓋創面，給予患者足踝部肌肉存活，保留足部功能的充分時機。（2）手術方法。在二期行游離股前外側皮瓣修復前，取創面組織進行細菌培養，確定為、細菌培養結果陰性（無菌生長）方可開展皮瓣修復術。①皮瓣設計：患者平臥位，下肢外旋。標識髂前上棘作為A 點，標識髕骨外上緣處作為B 點。 通過連接A 點和B 點，找到A、B 連線的中點，標記為O 點。 O 點即為第1 肌皮動脈的淺出點，用于確定皮瓣的起始點。 將腹股溝韌帶的中點標識為E 點。連接O 點和E 點，這條線表示旋股外動脈降支的投影線。選擇旋股外動脈降支的淺出點作為軸點（通常位于髂前上棘下緣）。使用布樣來測量修復缺損的面積，確保皮瓣的面積大于或等于創面的兩倍。根據創面的大小和形狀來設計皮瓣的形狀。 沿著上述點和線，繪制出橢圓形皮瓣標記線。 ②切取皮瓣：手術醫師根據標識的皮瓣以逆行法將皮瓣切取。 先將皮瓣外側的深靜脈切開，以鈍性游離法分開闊筋膜、肌膜間組織至股外側肌、股直肌。然后，將皮瓣前端、深筋膜等切開，淺分離肌膜后將皮瓣掀起。 最后，沿著第1 肌皮動脈解剖分離血管束周圍帶5.0 mm 肌肉以保護血管束。 根據受區皮膚組織下吻合血管長度需求切斷蒂。 結扎其遠端，確定血運良好后斷蒂，再從肌纖維引出動脈降支。③血管吻合：在皮瓣斷蒂后， 使用0.9%氯化鈉溶液或肝素氯化鈉溶液輕柔沖洗皮瓣，以確保血管腔內沒有凝血或血栓形成。 在10 倍顯微鏡下， 使用細微型吻合線（9-0 或10-0 線）進行血管吻合，確保吻合牢固且血流通暢。使用端側吻合法將供區皮瓣的血管蒂與足背動脈和靜脈進行吻合，確保吻合口不懸空，并且沒有扭曲或扭結。仔細留意患者的皮瓣血運狀況，確保血流通暢。④創面閉合：皮瓣以半埋式水平褥式縫合法縫合在創面，在受區皮瓣放置負壓引流管，供區進行沖洗、止血處理，縫合闊筋膜后以直接拉攏縫合法縫合供區皮下組織、皮膚或中厚植皮，打包固定。（3）術后處理。①術后皮瓣下留負壓引流管1～2 d，引流量少于50 mL 予以拔除，切口前3 d 每日行換藥等常規治療，每日觀察和記錄患者引流液顏色、性狀及皮瓣血運、感覺狀況。②術后給予患者供區、受區皮膚烤燈照射（30～40 W）以保暖皮瓣，照射燈距離皮瓣40～50 cm，囑患者和家屬切勿自行使用烤燈或調整烤燈距離，以免發生燙傷。③術后給予患者3 125～4 166.7 IU 肝素和500 mL 0.9%氯化鈉溶液混合靜滴， 滴速控制7～8 滴/min 以維持皮瓣血運狀況。同時在患者用藥期間密切觀察其血壓變化、傷口以及其他部位出血狀況，一旦發現出血及時處理。 給予患者自控鎮痛泵鎮痛，定期評估患者疼痛程度，及時調整鎮痛方案。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者皮瓣存活、創面愈合及并發癥發生狀況。 （2）比較手術前與隨訪6 個月后患者的足部感覺、活動功能恢復情況。①足部感覺：患肢足部感覺應用改良Highet 感覺評分法[5]，通過按壓術區皮膚詢問患者感覺狀況進行評估。S0 級為感覺喪失；S1 級為深感覺恢復；S2 級為淺表痛覺或觸覺有一定程度恢復；S3 級為淺表痛覺或觸覺基本恢復，“過反應”消失；S4級為在S3 基礎上有2PD 恢復。 ②足部活動：應用美國足踝外科醫師協會（AOFAS）制定的AOFAS 踝-足評分表[6]進行評估。該量表包括足外翻與足內翻、足屈曲與伸展、疼痛、步行距離、自主活動等，總分100 分，＜50 分為差，50～74 分為可，75～89 分為良，90～100 分為優。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。 符合正態分布的計量資料采用（）表示，計數資料以[n（%）]表示，等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 15 例足踝軟組織缺損患者手術情況

15 例患者術后受區皮瓣均存活， 存活率達到100.00%（15/15）。 1 例患者受區皮瓣邊緣出現輕度脂肪液化，經加強換藥后愈合，故整體上供受區創面愈合良好，皮瓣顏色與周圍正常皮膚接近，無感染、血管危象等并發癥發生。

2.2 15 例足踝軟組織缺損患者隨訪結果

隨訪6 個月后，足踝軟組織缺損患者患肢Highet感覺評分表評分、AOFAS 踝-足評分分級均優于手術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 15 例足踝軟組織缺損患者手術前與隨訪6 個月后患肢足部感覺堯活動功能比較[n(%)]

3 討 論

足踝部為人體負重的重要結構， 局部張力大，且軟組織較少，故該部位缺損極易導致肌腱、骨外露，故其修復治療難度相對較大。皮瓣移植因能夠完全覆蓋骨、肌腱外露創面而成為目前臨床治療足踝軟組織缺損的主要手段。

應用游離股前外側皮瓣移植修復治療具備多方面優勢：（1）股前外側皮瓣范圍廣泛，可修復缺損面積較大的組織，而且切取股前外側皮瓣操作簡單，手術過程中無需更換患者體位，團隊也可分兩小組同時進行取皮、植皮操作，明顯縮短手術時間，利于皮瓣存活，也可促進患者術后恢復[7]。 （2）股前外側皮瓣較隱蔽，可以應用直接拉攏縫合供區創面，利于減少供區創面并發癥和疤痕發生。 （3）股前外側皮瓣切取時攜帶了皮神經，與受區神經重建吻合，利于促進足部感覺恢復。（4）股前外側皮瓣穿支解剖結構相對穩定，其血管直徑與足部血管相接近，吻合成功率高，在一定程度保證皮瓣存活，也減少了血管危象發生[8]。 （5）采用股前外側皮瓣修復治療對正常組織的損傷較小，術中可以確保患者的皮瓣血運正常后再進行斷蒂、血管引出等操作，能夠避免肌肉、神經損傷，有助于促進患者術后功能恢復。

我院對15 例足踝部軟組織缺損患者應用游離股前外側皮瓣移植修復治療， 結果顯示15 例患者均無并發癥發生，創面愈合相對良好，且隨訪6 個月后，足踝軟組織缺損患者患肢Highet 感覺評分表評分、AOFAS 踝-足評分分級均優于手術前， 差異有統計學意義（P＜0.05），提示游離股前外側皮瓣移植修復治療足踝部軟組織缺損效果良好。但本研究中有1 例患者術后皮瓣邊緣出現輕度脂肪液化， 分析原因可能是：與足踝部皮膚軟組織相比， 股前外側皮瓣相對豐厚，故其植皮后有可能發生脂肪液化，影響患者術后功能鍛煉。 因此在今后手術操作中，應盡量去除股前外側皮瓣多余脂肪，形成超薄股前外側皮瓣，使其能夠與足外形更貼合，獲得更好的治療效果。

綜上所述，游離股前外側皮瓣修復足踝軟組織缺損有效性、安全性較高，皮瓣存活率高，能夠有效促進患者足關節活動、足部感覺功能恢復。 本研究存在一定局限性，樣本量較小，且本研究為回顧性研究，未能開展對照試驗，可能會對研究結果造成偏倚，故今后需進一步擴大樣本量進行對照試驗以驗證結論。