單孔腹腔鏡手術治療小兒腹陰囊型鞘膜積液的臨床效果

董光華，林國立，胡顏

（肇慶市高要區人民醫院泌尿外科，廣東肇慶 526000）

鞘膜積液為小兒陰囊部常見疾病，主要由兒童先天性的鞘膜內壁畸形導致腹腔內積液流入鞘膜腔，形成囊性腫塊[1]。 腹陰囊型鞘膜積液體征與普通鞘膜積液相似，術中常發現其經腹股溝管向腹腔內延伸成菜花狀，若不及時治療，會引起睪丸萎縮，成年后影響生育功能[2]。 手術是治療小兒腹陰囊型鞘膜積液的主要方式， 傳統常采取開放性橫切口鞘狀突高位結扎術，可有效治療疾病，但創傷較大，圍術期患兒應激反應明顯，不利于術后恢復[3]。 近年來，隨著腹腔鏡技術迅速發展，其手術入路從最初的三孔、兩孔，逐漸演變至如今的單孔，較傳統開放手術更為微創，且腹腔鏡具備放大功能，便于術者清晰辨別解剖結構，避免引起較大損傷，愈發受到醫師、患兒家屬認可，但對于其具體臨床效果仍需進一步研究[4]。基于此，本研究回顧性分析2018 年2 月—2022 年12 月廣東省肇慶市高要區人民醫院收治的85 例腹陰囊型鞘膜積液患兒的臨床資料，分析單孔腹腔鏡手術的治療效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東省肇慶市高要區人民醫院收治的85 例腹陰囊型鞘膜積液患兒的臨床資料。 納入標準：經B 超、查體等檢查，結合患兒日常表現確診；符合手術指征，行手術治療；凝血功能正常；精神無障礙。排除標準：合并急慢性感染患兒；合并先天性疾病患兒；存在自身免疫性疾病者；合并包皮過長等，且同期行手術治療。根據手術方式的不同將研究對象分為對照組（n=42）和觀察組（n=43）。 對照組年齡2～10歲，平均年齡（6.13±1.25）歲；位置為左側17 例，右側25 例。觀察組年齡2～10 歲，平均年齡（6.16±1.31）歲；位置為左側19 例，右側24 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組行開放手術治療。 術前1 晚、術日清晨使用開塞露通便，術前6 h 禁食，術前0.5 h 叮囑患兒排空膀胱，不留置導尿管、胃管。 患者取平臥位，氣管插管，全身麻醉。在下腹橫紋作一切口，長15 mm 左右，使用血管鉗鈍性分離，至腹外斜肌腱膜止，顯露腹外斜肌腱膜淺層，后將其拉向恥骨結節外上方，暴露外環口、腹股溝韌帶，將精索、提睪肌分離，找到鞘突管，分離至腹膜外脂肪處，進行高位結扎。 利用注射器抽吸位于鞘狀突的遠端積液，并予以止血，復位精索、睪丸，縫合。

1.2.2 觀察組

觀察組行單孔腹腔鏡手術治療。 術前1 晚、術日清晨使用開塞露通便，術前6 h 禁食，術前0.5 h 叮囑患兒排空膀胱，不留置導尿管、胃管。 患兒取平臥位，保持頭低足高15～20°，并向健側傾斜，角度15～20°，做好常規消毒、鋪巾等準備，行氣管插管基礎麻醉，配以局部麻醉，于腹股溝穿刺部位、置入trocar 處注射0.5%利多卡因。 于患兒肚臍下作一切口，長3 mm 左右，建立人工氣腹，維持壓力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并將3 mm 腹腔鏡置入。經腹腔鏡對腹腔進行全面探查。 若積液無法自行流入腹腔，則將其擠入腹腔，若屬于遠端閉合性積液囊，利用注射器抽取。選擇潛在開放性鞘狀突（PPV）內口皮膚投影中點為穿刺點，并做一1.5 mm 左右切口，將皮膚切開，穿入帶線角針，達腹膜外脂肪層止，于腹腔鏡下，在鞘突管內口上方， 約12 點方向， 以順時針方向潛行縫合腹膜，共2～3 針，至內口6 點處，將絲線保留，于腹腔內出針。經同一通道，插入腹腔鏡一次性腹壁縫合器，于腹膜外層鞘狀突內口， 逆時針至6 點處進入腹腔，拉出線尾鉗至腹外，縫合，將縫線兩端皮下收緊，并打結。若患兒對側存在潛在PPV，經家屬同意后，同另一側實施手術。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標：記錄兩組手術及住院時間、切口長度、術中出血量、住院費用。 （2）應激反應：術前、術后24 h，抽取患兒3 mL 空腹靜脈血，離心分離血清，通過酶聯免疫法檢測促腎上腺皮質激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）、C 反應蛋白（CRP）水平，并通過放射免疫法檢測皮質醇（Cor）水平。 （3）并發癥：術后隨訪6 個月，統計兩組患兒陰囊水腫、復發、皮下氣腫、切口感染等發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。 計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

觀察組手術及住院時間、 切口長度均較對照組短，術中出血量較對照組少，住院費用較對照組多，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒手術相關指標比較（±s）

表1 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒手術相關指標比較（±s）

組別手術時間（min）切口長度（mm）術中出血量（mL）住院時間（d）住院費用（元）對照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值23.82±3.55 17.92±2.61 8.745 0.000 15.82±1.83 3.09±0.25 45.192 0.000 6.82±1.03 2.15±0.37 27.946 0.000 3.21±0.43 2.12±0.16 15.558 0.000 7 161.75±128.94 7 963.55±132.69 28.245 0.000

2.2 兩組應激反應指標比較

術前，兩組應激反應指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，觀察組ACTH、NE、CRP、Cor水平均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒應激反應指標比較（±s）

表2 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒應激反應指標比較（±s）

組別ACTH（pg/mL）術前術后24 h NE（mmol/L）術前術后24 h CRP（mg/L）術前術后24 h Cor（ng/mL）術前術后24 h對照組（n=42）觀察組（n=43）t 值P 值20.79±3.94 20.45±3.96 0.154 0.878 26.13±5.12 23.27±4.22 2.813 0.006 2.60±0.31 2.63±0.33 0.432 0.667 4.05±0.89 3.25±0.53 5.049 0.000 3.72±0.67 3.68±0.63 0.284 0.777 23.37±5.48 18.25±2.39 5.606 0.000 106.35±9.88 107.12±9.72 0.362 0.718 132.26±12.69 117.30±10.29 5.977 0.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較

兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組腹陰囊型鞘膜積液患兒并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

鞘膜積液是小兒泌尿外科常見病，發病率為1%～3%，腹陰囊型作為其中的特殊類型，病因尚不明確，臨床普遍認為由陰囊內鞘膜積液張力過高引起，具體表現在體外類似于普通鞘膜積液，部分可見體外包塊偏大[5-6]。 鞘膜積液較多時，產生張力較高，會壓迫睪丸，導致睪丸血液循環受阻，影響睪丸功能、形態，嚴重者甚至會造成睪丸萎縮[7]。因此，臨床需采取有效方式治療鞘膜積液，改善患兒預后。

手術是治療鞘膜積液的主要方式，傳統開放式手術需將腹股溝管切開，找到未閉合的鞘狀突，以進行高位結扎，但因小兒鞘狀突管較細小，術中不易尋找，可能會誤傷輸精管、精索血管等，影響成年后的生育能力[8]。同時，開放手術創傷較大，術中出血多，影響術后恢復進程。 本研究結果顯示，觀察組手術及住院時間、切口長度均較對照組短，術中出血量較對照組少，術后24 h ACTH、NE、CRP、Cor 水平均較對照組低（P＜0.05），提示在腹陰囊型鞘膜積液患兒中采取單孔腹腔鏡手術對優化圍術期指標、減輕患兒應激反應效果顯著，利于促進術后恢復。 其原因可能為單孔腹腔鏡手術由傳統三孔、兩孔發展而來，手術切口較小，能夠有效減輕患兒創傷，減少術中出血量，且不會對其他器官、組織造成較大影響，利于加快患兒恢復。 同時，與傳統開放手術相比，單孔腹腔鏡手術切口長度較短，手術時間較短，不會引起患兒較強烈的應激反應，對促進術后恢復亦有利[9]。 本研究結果顯示，兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 其原因可能為相較于傳統開放手術，單孔腹腔鏡手術無需解剖腹股溝管， 可一定程度上減輕對周圍組織損傷，降低并發癥發生風險，但任何事情均具有兩面性，相較于開放手術，行腹腔鏡手術時，若套管針穿刺操作不當，易引起皮下氣腫，且患兒腹壁肌肉相對較薄，拔除Trocar 時，若速度過快，可能會造成負壓，引起戳孔疝[10]。此外，相較于傳統開放手術，單孔腹腔鏡手術住院費用較多，家屬可在醫生建議下，綜合患兒具體情況、家庭狀況選擇適宜手術方式治療。

綜上所述，腹陰囊型鞘膜積液患兒應用單孔腹腔鏡手術較傳統開放手術效果更好， 可減輕應激反應，加快患兒恢復進程，且并發癥少。