舒芬太尼復合羅哌卡因麻醉對股骨近端骨折患者術后炎癥應激反應和疼痛的影響

蔡進明

（如東縣中醫院麻醉科，江蘇南通 226400）

股骨近端骨折是因為間接或直接遭受暴力后所致的一種下肢骨折類型， 在現代骨科臨床中較多見，不僅會導致下肢腫痛、外形改變，而且還會顯著降低患者下肢活動能力，甚至造成殘疾[1]。外科手術治療有利于股骨近端骨折患者康復。 但多數患者年齡偏大，多器官代償能力隨著年齡增長而逐漸減退，術中容易紊亂血流動力學，引起嚴重的應激反應，產生較多不良反應[2]。因此，股骨近端骨折患者手術治療期間探討一種高效、可靠的麻醉方案，以確保患者手術治療安全，顯得很有必要。 腰硬聯合麻醉由于感覺運動阻滯時間長、麻醉深度可控、見效迅速而被廣泛應用于股骨近端骨折患者的手術中[3]。 羅哌卡因是腰硬聯合麻醉中一種鎮痛效應突出的酰胺類麻醉藥，可穩定循環系統，具有極低的心臟及神經毒性作用，但臨床實踐發現單一、 大劑量羅哌卡因應用容易產生較多副作用，使其臨床應用受限，不利于心血管代償[4]。 邱瑩等[5]研究發現羅哌卡因與阿片類藥物聯合應用能夠顯著增強局麻藥阻滯效果。而舒芬太尼是一種鎮痛鎮靜功效顯著的阿片類麻醉藥，具有較高的臨床應用價值[6]。基于此， 本研究選取150 例股骨近端骨折患者為對象，探討股骨近端骨折手術患者腰硬聯合麻醉中舒芬太尼復合羅哌卡因的應用效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月—2023 年1 月如東縣中醫院收治的150 例股骨近端骨折患者為研究對象，按隨機數字表法將其分為對照組（n=75）、觀察組（n=75），對照組男41 例， 女34 例； 年齡55～88 歲， 平均年齡（72.71±5.88）歲；骨折部位為左下肢40 例，右下肢35例；骨折原因為砸傷19 例，跌傷22 例，車傷25例，其他9 例。 觀察組男43 例，女32 例；年齡56～89 歲，平均年齡（73.77±5.89）歲；骨折部位為左下肢39 例，右下肢36 例；骨折原因為砸傷17 例，跌傷25 例，車傷26 例，其他7 例。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準： 經影像學檢查證實股骨近端骨折；美國麻醉醫師協會（ASA）[7]分級Ⅰ級、Ⅱ級；初次接受外科手術；凝血功能正常；均知情同意本研究。 排除標準：伴有嚴重感染；合并心、肝、腎器官功能不全；伴有中樞神經系統異常；合并高血壓、糖尿病；存在精神障礙；懷孕妊娠及哺乳女性；伴有藥物濫用史或成癮史。

1.3 方法

所有股骨近端骨折患者在術前進行肝腎功能檢查、凝血功能檢查，明確血糖與血壓，然后在術前半小時靜注0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚（錦州奧鴻藥業有限責任公司，國藥準字H20020606，規格：1 mL:1 mg）。將患者推送進手術室之后持續心電監護，動態監測體征；并創建靜脈補液通路。患側臥位，穿刺L3～4后置入腰麻針， 回抽腦脊液流出， 對照組患者給予0.75%、1.5 mL 羅哌卡因（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規格：10 mL:100 mg）注入，觀察組患者給予0.75%、1.5 mL 羅哌卡因和5 ug 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL:50 ug）注入。 結束用藥后，將腰麻針退出，硬膜外導管經頭端置入，再改為平臥，通過針刺法檢查麻醉阻滯效果； 用藥后10 min 發現麻醉平面＜T8，酌情通過硬膜外導管追加羅哌卡因，調控麻醉平面為T8水平。

1.4 觀察指標

（1）麻醉阻滯效果。通過針刺法，測定最高麻醉平面達到時間、感覺阻滯起效時間、痛覺阻滯持續時間。

（2）圍手術期血流動力學。在患者麻醉誘導前（T1）、麻醉后30 min（T2）、術畢時（T3）等不同時間節點監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

（3）炎癥應激指標。 術前、術后48 h 常規抽取5 mL外周靜脈血給予化驗，離心10 min，半徑11 cm，轉速3 000 r/min，以獲取血清，然后采用酶聯免疫法（ELISA）測定皮質醇（Cor）、白細胞介素-6（IL-6）水平，采用放射免疫法測定C 反應蛋白（CRP）水平。

（4）疼痛。運用視覺模擬評分法（VAS）[8]評估患者術后6、12、24 h 的疼痛感受，從低到高0～10 分，評分越低表示患者痛感越輕。

（5）不良反應。觀察患者圍術期有無呼吸抑制、頭暈、惡心、低血糖、低血壓不良反應。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。 麻醉阻滯效果、圍手術期血流動力學、炎癥應激指標、VAS評分等計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；不良反應發生率等計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組麻醉阻滯效果對比

觀察組最高麻醉平面達到時間、感覺阻滯起效時間均短于對照組， 痛覺阻滯持續時間長于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組股骨近端骨折患者麻醉阻滯效果對比（±s）

表1 兩組股骨近端骨折患者麻醉阻滯效果對比（±s）

組別最高麻醉平面達到時間（min）感覺阻滯起效時間（min）痛覺阻滯持續時間（h）觀察組（n=75）對照組（n=75）t 值P 值9.92±1.08 12.22±1.12 12.802 0.000 3.48±0.66 4.94±0.52 15.048 0.000 2.78±0.54 1.86±0.47 11.129 0.000

2.2 兩組圍手術期血流動力學對比

T1 時，兩組MAP、HR 比較，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3 時，觀察組MAP 高于對照組，HR 多于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組T1、T2、T3 時MAP 與HR 差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組T2、T3 時MAP 低于T1，HR 少于T1， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組股骨近端骨折患者圍手術期血流動力學對比（±s）

表2 兩組股骨近端骨折患者圍手術期血流動力學對比（±s）

注：與同組T1 對比，aP＜0.05。

組別T1 MAP（mmHg）HR（次/min）T2 MAP（mmHg）HR（次/min）T3 MAP（mmHg）HR（次/min）觀察組（n=75）對照組（n=75）t 值P 值86.47±4.23 86.44±4.25 0.043 0.965 72.75±5.16 72.78±5.12 0.035 0.971 86.41±4.28 77.73±4.92a 11.527 0.000 71.75±6.48 68.03±5.75a 3.718 0.000 85.68±4.27 64.01±5.15a 28.052 0.000 71.82±6.63 66.38±6.37a 5.124 0.000

2.3 兩組炎癥應激指標對比

術前，兩組CRP、Cor、IL-6 水平相比，組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后48 h，兩組CRP、Cor、IL-6 水平均高于術前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組股骨近端骨折患者炎癥應激指標對比（±s）

表3 兩組股骨近端骨折患者炎癥應激指標對比（±s）

注：與同組術前對比，aP＜0.05。

組別Cor（ng/mL）術前術后48 h Cor（ng/mL）術前術后48 h IL-6（pg/mL）術前術后48 h觀察組（n=75）對照組（n=75）t 值P 值7.86±1.43 7.78±1.45 0.340 0.734 14.87±2.25a 18.94±2.13a 11.376 0.000 208.79±16.53 208.77±16.67 0.007 0.994 285.25±13.44a 316.49±15.28a 13.294 0.000 21.38±2.45 21.39±2.44 0.025 0.980 28.95±3.79a 33.52±4.01a 7.172 0.000

2.4 兩組術后VAS 評分對比

術后6、12、24 h， 觀察組VAS 評分均低于對照組，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組股骨近端骨折患者術后VAS 評分對比[（±s），分]

表4 兩組股骨近端骨折患者術后VAS 評分對比[（±s），分]

組別術后6 h 術后12 h術后24 h觀察組（n=75）對照組（n=75）t 值P 值2.15±0.67 3.38±0.62 11.669 0.000 2.87±0.36 4.34±0.61 17.973 0.000 1.92±0.47 2.75±0.56 9.831 0.000

2.5 兩組不良反應發生情況對比

兩組圍術期不良反應發生率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表5。

表5 兩組股骨近端骨折患者不良反應發生情況對比[n(%)]

3 討 論

股骨近端骨折術中硬膜外麻醉雖然具有較高的安全性，但是難以控制麻醉平面[9]。腰硬聯合麻醉方式相對新穎， 有機結合了硬膜外麻醉與腰麻優勢特點，現階段在下肢骨折外科手術中得到了廣泛應用，但是多數患者高齡，心血管代償能力較弱，對局部麻藥具有更高的敏感性，術中控制不當，容易影響術中血流動力學穩定性，增大患者手術治療風險。

羅哌卡因對神經阻滯作用輕微，小劑量應用時不易產生心臟毒性作用和神經毒性作用，安全可控，但是腰硬聯合麻醉中單用羅哌卡因阻滯鎮痛效果欠佳[10]。因此，有必要探討一種鎮痛高效的聯合方案，以提高麻醉阻滯鎮痛效果，確保患者治療安全。 舒芬太尼鎮痛作用強效，屬于阿片類藥物，能夠激動u 型阿片受體，抑制神經末梢釋放大量的興奮性物質，進而阻斷痛覺信號傳輸，達到理想化鎮痛目的[11]。 本研究結果顯示，觀察組最高麻醉平面達到時間、感覺阻滯起效時間均短于對照組， 痛覺阻滯持續時間長于對照組（P＜0.05）。這說明舒芬太尼與羅哌卡因復合應用見效迅速、作用持久。 究其原因可能為：相比于芬太尼，舒芬太尼具有較高的脂溶性，可滲透血腦屏障，與血漿蛋白相結合，發揮出更高的鎮痛強度，同時與羅哌卡因協同鎮痛，故而起效快，痛覺阻滯時間更長[12]。另外，本研究還特此觀察兩組術中血流動力學， 結果發現，觀察組T1、T2、T3 時MAP 與HR 無差異（P＞0.05），血流動力學波動幅度較小，而對照組T2、T3 時MAP 低于T1，HR 少于T1， 并且MAP 低于觀察組，HR 少于觀察組（P＜0.05），說明單用羅哌卡因不利于術中血流動力學穩定。這可能與二者協同作用持久有關。羅哌卡因阻滯脊髓以及神經根效果緩慢，有助于心血管代償，并且運動阻滯強度較輕，有利于下肢改善靜脈回流，與舒芬太尼復合應用，對交感神經負面影響小，故而可調控心排出量，穩定心率、血壓[13]。

手術創傷疼痛刺激可興奮交感神經，加重炎癥應激反應，延長患者術后恢復進程。CRP、Cor、IL-6 是現代臨床應用最廣泛的炎癥應激指標，當機體遭受炎癥刺激而出現嚴重應激反應時，CRP、Cor、IL-6 會急劇升高，尤其是IL-6，波動變化尤為突出[14]。本研究結果顯示， 兩組術后48 h 的CRP、Cor、IL-6 水平明顯升高，但是觀察組CRP、Cor、IL-6 水平升高幅度比對照組更低， 且術后6、24、48 h 的VAS 評分也比對照組更低（P＜0.05）。這說明舒芬太尼復合羅哌卡因能夠減輕炎癥應激反應，緩解患者術后疼痛感受。 究其原因可能為：二者復合使用情況下，可通過交感-腎上腺髓質軸、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸等多途徑調控神經內分泌，促使炎癥應激水平下調[15]。最后，觀察組圍術期呼吸抑制、頭暈、惡心、低血糖、低血壓等不良反應總發生率的9.33%與對照組的12.00%無差異（P＞0.05）。這說明舒芬太尼復合羅哌卡因應用安全性高，有利于患者減輕治療負擔，改善身心體驗，早日促進康復。

綜上所述，舒芬太尼與羅哌卡因復合應用于股骨近端骨折手術患者腰硬聯合麻醉中能夠穩定血壓、心率，具有見效迅速、作用持久、疼痛輕等優勢，值得借鑒。