超聲造影在下頜骨良性病變診斷中的價值

吉 幻,許華寧,胡 利,丁 旭,傅 振

頜骨的良性病變是口腔頜面外科中常見的疾病之一,好發于下頜骨[1-2]。由于病損深在,臨床病理活檢難度大。因此,影像檢查對于診斷骨內病變極為重要。目前針對頜骨內病變的檢查,多應用經典的X線檢查,例如口腔全景片(panoramic radiograph,PR)和錐形束計算機斷層掃描(cone beam computed tomography,CBCT)[3-6]。限于X線檢查只能清晰顯示病灶邊界,對于其內容的性質無法清晰顯示[5]。因此,X線檢查具有一定的局限性。

由于超聲無法有效穿透骨組織,因此很少用于診斷骨內病變。但隨著肌骨超聲技術的進步和超聲造影技術(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)的發展,使得觀察骨內病變及其血運情況成為可能[7-9]。已有研究證實經顱彩色多普勒超聲造影能夠檢測顳骨聲窗受限的腦梗死患者顱內血流[10-12]。此外,也已有文獻報道了超聲造影應用于頜骨囊腫的檢查[13-14]。

本研究回顧了筆者單位接受CEUS檢查的下頜骨良性病損的臨床病例,探討CEUS在下頜骨良性病變診斷中的價值,為頜骨良性病變診斷開拓新視野。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取了2020年1月至2020年12月于南京醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科住院手術治療且經病理檢查確認是下頜骨良性病損病例。所有病例均在術前完成超聲造影和CBCT檢查;排除缺少CBCT和超聲造影檢查未對超聲醫師實施單盲的病例。

1.2 超聲檢查設備

超聲檢查采用Philips iU-22型彩色多普勒超聲診斷儀(Philips公司,荷蘭),均在南京中醫藥大學附屬醫院超聲醫學科完成檢查。灰階超聲(gray scan ultrasonography,GSUS)及能量多普勒超聲(power doppler ultrasonography,PDUS)采用12 L-5高頻線陣探頭,中心頻率約10 MHz,選用淺表肌骨條件,彩色血流顯像時將增益調至最大靈敏度而不產生噪聲信號。CEUS采用9 L-3高頻線陣探頭,中心頻率約7 MHz,選用造影條件。在GSUS切面上選擇最佳觀察位置進行CEUS檢查。

1.3 超聲檢查方法

GSUS:患者取仰臥位,頭部中立位,充分暴露頜下區,超聲切面包括:①超聲探頭置于下頜骨區,獲取病變部位最大切面,測量病變區范圍;②在GSUS基礎上疊加PDUS檢查,觀察病變區血供情況。

CEUS:在GSUS基礎上選擇病變感興趣區處為觀察部位并記錄,切換到CEUS模式;經肘靜脈注射造影劑SonoVue(意大利Bracco公司)4.8 mL,同時打開計時器,連續實時觀察病變區的增強情況,將圖像存盤待分析。

1.4 統計學分析

使用統計軟件SPSS 26.0軟件(SPSS,Inc.,Chicago,IL,美國)對數據進行統計,用均數±標準差表示。

2 結 果

本研究一共納入22例,其中男17例,女5例。年齡范圍從11～57歲,平均(38.5±17.1)歲。病損位于左側下頜骨的6例、右側11例、正中3例,多發2例(左右兩側各一個病灶)。

2.1 病理及CBCT結果

本組22例病例術后均經病理檢查為下頜骨良性病變,其中牙源性角化囊性瘤7例、成釉細胞瘤6例、頜骨囊腫4例、骨化纖維瘤2例、牙源性黏液瘤1例、脈管畸形1例、朗格漢斯組織細胞增生癥1例。22例CBCT結果均顯示為頜骨內的低密度透射影,除2例骨化纖維瘤外,邊界均基本清晰,部分病灶可見周圍骨白線包繞或周圍骨皮質不完整。對于病變鄰近牙齒吸收情況及下頜管完整性,均能顯示出來。

2.2 超聲檢查結果

22例GSUS結果均顯示頜骨內見無回聲至低回聲的病灶區,最大58 mm×36 mm,最小10 mm×9 mm。部分病灶(9例)可見其中含有混合回聲區,經術后病理證實,除1例為囊腫伴感染外,其余均為含有實性成分的下頜骨良性腫瘤,其中成釉細胞瘤3例(圖1)、牙源性角化囊性瘤3例(圖2)、骨化纖維瘤1例(圖3)及脈管畸形1例(圖4)。邊界均基本清晰,部分病灶周圍骨皮質欠連續、不完整。

A: CBCT冠狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內混合回聲區(箭頭所指處);E:GSUS+PDUS下見病灶內明顯血流信號(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內實性成分(箭頭所指處)

A: CBCT冠狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內混合回聲區(箭頭所指處);E: GSUS+PDUS下見病灶內明顯血流信號(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內實性成分(箭頭所指處)

A:CBCT冠狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內混合回聲區(箭頭所指處);E: GSUS+PDUS下見病灶內明顯血流信號(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內實性成分(箭頭所指處)

A: CBCT冠狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);B: CBCT水平面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);C: CBCT矢狀面顯示下頜骨內病灶(箭頭所指處);D: GSUS下見病灶內混合回聲區(箭頭所指處);E: GSUS+PDUS下見病灶內明顯血流信號(箭頭所指處);F: GSUS及CEUS模式下見病灶內實性成分(箭頭所指處)

PDUS結果分析提示,4例頜骨囊腫內均未觀察到明顯血流信號;22例中有5例觀察到明顯血流信號,其中成釉細胞瘤2例(圖1)、牙源性角化囊性瘤1例(圖2)、骨化纖維瘤1例(圖3)及脈管畸形1例(圖4),結合病理結果均為非囊性病變。

2.3 特殊病例

患者,女,42歲,術前CBCT檢查提示為:34、35牙根尖下方頜骨內見囊性低密度透射影,邊界清,致密骨白線包繞,頰側骨質缺損,診斷為左下頜骨囊腫(圖4A～C)。后行下頜骨超聲造影檢查:顯示左側下頜骨見一個低回聲區,大小約1.3 cm×0.9 cm,境界欠清晰,內見團狀強回聲。彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging,CDFI):病灶內見少量血流信號。注射超聲造影劑后顯示:左側下頜骨病灶增強早期呈無增強,50 s開始見少量增強,增強晚期呈低增強。結合病史考慮良性病變;實性腫物(懷疑血管瘤)(圖4D～F)。術后病理結果為:送檢纖維組織中見多量不規則增生、擴張的薄壁血管,結合臨床傾向脈管畸形。術后病理結果和超聲造影的診斷結果一致。

3 討 論

頜骨的良性病損主要包括頜骨囊腫、良性腫瘤及瘤樣病變,多發生于下頜骨[1-2]。目前,以X線為主的影像學檢查是診斷這類疾病的主要方法。不論是PR還是CBCT,均能清晰顯示上述病損邊緣。除了病損內的牙齒或者鈣化灶,CBCT和PR均不能有效提供內容物的形態信息。

超聲檢查的優點是無創性、無任何已知有害生物效應、快速、無痛、廉價且易于重復[15-17]。CEUS是在超聲基礎上將作為增強劑的造影微泡通過靜脈注入,隨血流分布到檢查部位,以血液的示蹤劑形式反映了檢查部位血流灌注情況,從而提高超聲診斷的靈敏性和特異性[18]。本研究提示,超聲檢查能很好地完成下頜骨良性病變的診斷;與CBCT一樣,均能清晰顯示頜骨內病損的邊界,這與Sumer等之前的結論[19]相一致。由于頜骨囊腫內容物為囊液,因此超聲檢查未見囊腔內有明顯回聲;由于囊壁上血流的存在,可在病損邊緣觀察到血流信號強度升高。造影后囊性病變內部多難以見到增強的造影劑,增強信號多出現在囊性病損的邊緣且與周圍血管信號強度基本一致,這也與單純超聲結果一致。對于下頜骨的良性腫瘤及瘤樣病變,超聲結果可見病損內多有實性或囊實性內容物,其周圍或內部可見一定數量的滋養血管;造影后,一些病損的內部血流信號增強,其內部增強信號多與周圍血管強度相似,而瘤體周圍的信號增強與頜骨囊腫類似。表明彩色超聲檢查能夠觀察到頜骨內病損邊緣及其內容物特征,造影后還可以觀察到病損內血流情況,為診斷提供更多形態學信息。

超聲造影對下頜骨良性病損的檢查與X線檢查相比,具有一些特殊的優勢。首先,單純肌骨超聲檢查可以確定頜骨內有無有病損,此種方式安全、快速、可重復,特殊人群(如幼兒、孕婦等)接受度高[20]。其次,CEUS可以依賴回聲均勻度、血流信號及造影后增強信號的改變等,從多維度對頜骨內病損進行分析。對于頜骨內的脈管畸形,其在超聲造影中有著團狀強回聲、造影劑隨血流在病灶中呈離心性增強等一些特征性的表現,這是單純的X線檢查無法做到的。

本研究選取下頜骨病例作為研究對象主要基于兩方面的原因:首先,下頜骨良性病損的發生率要明顯高于上頜骨。其次,由于下頜骨骨皮質較厚,超聲阻聲傳導的能力與上頜骨相比更強,因此超聲造影檢查的難度更大。但由于缺乏上頜骨內病損的相關結果,造成了本研究的局限。

4 結 論

與CBCT相比,超聲造影檢查除了能夠清晰顯示頜骨內病灶邊界外還能夠顯示病灶內軟組織內容物和血流情況,提供更多的診斷信息。