塵肺病患者報告結局測定量表之特異模塊條目的篩選

陳添良，羅添馨，張婭妮，黃永順，楊錚

1 廣東醫科大學公共衛生學院，廣東 東莞 523808；2 廣東省職業病防治院

塵肺病是指在職業活動中長期吸入不同致病性的生產性粉塵，并在肺內潴留而引起的、以肺組織彌漫性纖維化為主要病理表現的全身性疾病［1］。塵肺病是我國目前危害最嚴重和最常見的職業病［2］，2019年我國塵肺病新發病例占全球總數的68.7%［3］。目前臨床上采用藥物、免疫制劑等綜合措施均可明顯改善塵肺病患者的臨床癥狀、延緩原發病和合并癥的進展［4］。但疾病的漸進性和反復性讓患者造成經濟負擔以及不良預后狀況［5-6］，容易產生焦慮等情緒［7］，影響了患者的生命質量。患者報告結局（patient-reported outcomes，PRO）是指未經過醫生或其他人的解釋，直接來自患者的所有有關患者健康狀態的信息，可用PRO 測量工具進行評價和量化［8］。國內外塵肺病PRO 測量工具可分為普適性量表［9-12］和特異性量表［13-17］，但普適性量表缺少針對塵肺病的特異性條目，無法全面及有效評估塵肺病患者。國內研發的特異性量表多由國外量表漢化而來，未能體現國內外患者在對待疾病上的差異，且部分量表的應用范圍有限。近年來萬崇華團隊［18］在慢性病生命質量測定量表體系（QLICD）的基礎上研制了慢性病PRO 測定量表體系（PROISCD），包括一個適用于所有慢性病的共性模塊（PROISCD-GM V1.0）以及10 多個不同慢性病病種的特異模塊［19］。本研究借助于程序化決策手段，篩選塵肺病PRO 測定量表之特異模塊的條目，為評估塵肺病患者生活狀況和改善臨床治療效果提供依據。

1 方法與結果

1.1 塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目的初步篩選 根據結構化決策方法，檢索國內外關于塵肺病生命質量（QOL）或PRO 量表文獻，并查閱心理學相關資料，從我國塵肺病患者的角度提出了44個特異模塊備選條目池，涵蓋塵肺病患者的相關臨床癥狀、心理影響、生理影響、治療依從性、藥物不良反應、健康行為等方面。再由臨床醫生和護理人員、流行病學、心理學及生命質量研究等領域經驗豐富的專家及課題組成員組成核心小組，通過專家咨詢法以現場會議的形式對備選條目池進行討論，討論內容主要包括刪除與PROISCD-GM（V1.0）當中相似或重復的條目、提出需要補充的條目、對描述不準確的條目進行修改等。經過核心小組討論，初步篩選得到包含25 個條目的塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目，見表1。

表1 塵肺病PRO測定量表之特異模塊的初步篩選結果

1.2 塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目的再次篩選 以廣東省職業病防治院作為調查點，選擇在2022年10—12月到院就醫并按病理診斷標準《GBZ 70-2015》確診為塵肺病，并且具有一定的閱讀能力和理解能力的患者25 例。25 例塵肺病患者全部為男性患者；民族為漢族21例、土家族3例、瑤族1例；年齡41～50 歲15 例、51～60 歲9 例、61～70 歲1 例；婚姻情況為已婚24例、離異1例；文化程度為小學及以下8 例、初中16例、高中/專科1例；工作情況為農民7 例、職工18 例（包括凈化、提升、水泥、搬運、建材、電焊、司爐、切割、機械維修、打磨等職業）；個人月均收入0～5000 元9 例（其中有5 例患者收入為0）、5000～10000 元9 例、10000 元以上7 例。同時選取從事塵肺病診治工作的醫護人員20 例，男性5例、女15 例；護士7 例、醫生13 例；初級職稱5 例、中級職稱8 例、副高級職稱5 例、高級職稱2 例；大專1例、本科9例、碩士9例、博士1例。入選人員均簽署知情同意書。

運用初步篩選得到的特異模塊條目，與調查點醫護人員和患者溝通交流，并征得本人同意后開展問卷調查和訪談。對醫護人員的調查和訪談主要涵蓋對條目是否理解、條目提問方式是否準確、條目有無研究意義、從臨床角度提出需要補充的條目等，并對條目的重要性逐一進行評分。對患者的調查和訪談則是需要患者根據自己的真實感受結合李克特五點計分選項，即“一點也不”、“有一點”、“有些”、“相當”、“非常”填寫量表，以及對填寫時產生疑問的條目提出意見、從個人角度提出需要補充的條目等，并對條目的重要性逐一進行評分。將以上得到的所有數據進行錄入，并采用醫生重要性評分法、患者重要性評分法、相關系數法、變異系數法、克朗巴赫系數法以及因子載荷系數法共6 種方法［20］進行統計學分析，條目入選的條件是至少滿足其中的5 種方法。各方法剔除條件如下：醫生重要性評分法中剔除各條目中平均分低于80分的條目；患者重要性評分法中剔除各條目中平均分低于70分的條目；相關系數法中計算各條目與維度得分的相關系數，剔除條目—維度相關系數＜0.4 的條目；變異系數法中剔除各條目標準差＜0.9 的條目；克朗巴赫系數法中計算條目所在領域Cronbach 系數α，刪除該條目后再次計算領域Cronbach 系數α1，若α1≥α 則刪除該條目；因子載荷系數法中提取條目中特征根＞1 的公因子，之后進行方差最大化旋轉，剔除載荷系數＜0.5 的條目及兩個主成分公因子的條目。經過分析，本研究特異模塊的克朗巴赫系數為0.792，綜合以上6種方法入選的條目為PC1、PC5、PC8、PC11、PC12、PC13、PC14、PC15、PC16、PC18、PC19、PC21、PC22、PC23、PC24、PC25 共16 個；未入選的條目為PC2、PC3、PC4、PC6、PC7、PC9、PC10、PC17、PC20 共9 個，具體篩選結果見表2。

表2 塵肺病PRO測定量表之特異模塊條目的再次篩選結果

1.3 塵肺病PRO 測定量表之特異模塊條目的最終篩選 基于以上統計學分析結果，核心小組還需結合條目的臨床意義、訪談結果及專家意見，確定最終的特異模塊條目。對于入選的16個條目，核心小組需要決定是否同意以上條目入選，并對同意入選條目進行修改完善；而對于未入選的9個條目，則需要考慮以上條目是否具有臨床意義，有無可保留的必要性，并對建議保留的條目進行修改完善。經過核心小組討論，最終決定出包含24個條目的塵肺PRO測定量表之特異模塊，其中入選的16個條目中同意入選15 個，不同意入選1個，并對其中9個條目進行了修改；未入選的9 個條目中建議保留8 個，不建議保留1 個，并對其中5 個條目進行了修改；另外建議增加條目1個。詳見表3。

表3 塵肺病PRO測定量表之特異模塊條目

2 討論

塵肺病是一種以心肺功能障礙為主的慢性疾病，具有肺損傷不可逆、發病率高、致殘率高等特點，通過呼吸功能鍛煉可改善術后患者的呼吸功能，減少并發癥的發生［21］。因此核心小組在塵肺病PRO測定量表特異模塊條目提出階段，從生理影響、疾病癥狀和治療效果等方面提出“您在爬緩坡或走樓梯上一層樓時有感覺到氣喘或體力不支嗎？”、“您感覺到呼吸困難嗎？”、“您有咳嗽嗎？”、“您認為呼吸功能的鍛煉對疾病恢復有幫助嗎？”等條目。同時相關研究［22］表明，塵肺病患者由于患病后其勞動能力減弱或喪失，容易產生以軀體化障礙、強迫癥、人際關系敏感、焦慮和抑郁等較為常見的心理健康問題，為此核心小組從心理影響的方面提出“您擔心患病之后，從此喪失勞動能力嗎？”以及“您擔心疾病會使您殘疾，甚至死亡嗎？”等條目。

本研究結合預調查統計分析結果、我國塵肺患者與醫護人員訪談結果、專家意見，對篩選得到的條目做出討論并修改。對于至少滿足5 種統計學方法的15 個條目中，核心小組對部分條目進行了修改。例如，條目PC24“您對塵肺康復的社區服務渠道感到滿意嗎？”，盡管該條目在統計學方法篩選后入選，但我們在訪談的過程中得知，雖然近年來我國多地已經加快了康復站點等服務渠道的投入使用［23］，但由于大部分地級宣教不足，塵肺病患者對當地康復站點的具體職能服務水平不了解或存疑，而未利用過社區服務渠道，無法回答對其滿意程度。又或者由于當地社區缺少相應的政策指引或配套的輔助檢查項目有限，導致大部分塵肺病患者優先選擇臨近綜合醫院或大醫院，因此社區服務對他們疾病恢復的幫助并不大。結合以上訪談結果與專家給予的意見，核心小組建議將條目修改為“您認為您當地的塵肺康復站點等服務渠道對您疾病恢復的幫助大嗎？如康復指導、健康宣傳、輔助檢查等項目。”而其余9個條目雖然在統計學方法篩選后均未入選，但結合專家意見，核心小組將除PC17 之外的8 個條目予以保留，比如條目PC2“您在上坡或上樓梯時有感到氣喘或體力不支嗎？”。專家認為此條目能夠反映患者由于疾病帶來的活動受限影響，并且日常活動后容易氣喘或體力不支等癥狀是塵肺患者較為常見的臨床表現，同時考慮到將“上坡或上樓梯”量化更容易讓患者理解，因此建議將此條目保留并修改為“您在爬緩坡或上一層樓時有感覺到氣喘或體力不支嗎？”此外，專家認為正確的咳嗽排痰技巧對于塵肺病患者尤其心肺術后患者盡快康復十分必要，并且相關研究［24］表明塵肺合并肺部感染應用綜合排痰護理，可減輕患者肺部感染，改善呼吸頻率和緩解臨床癥狀，因此核心小組一致同意增加條目“您是否掌握正確有效的咳嗽排痰技巧與方法？”

綜上所述，塵肺病作為一種慢性病，既具有與其他慢性病共同或相似的特點，又有由于疾病本身，存在與其他慢性病不同的特點。因此，本研究基于慢性病PRO 測定量表體系，采用共性模塊與特異模塊結合的方式，從我國塵肺病患者的臨床癥狀、心理影響、生理影響、治療依從性、藥物不良反應、健康行為等方面提出塵肺PRO 特異模塊條目池。通過預調查與訪談，最終篩選得到的24個特異模塊條目均具有良好的內容效度，可與已研制的慢性病PRO 測定量表體系之共性模塊（PROISCD-GM V1.0）合并形成塵肺病PRO 測定量表。在后續的研究過程中，本課題組將采用現代測量理論與經典測量理論相結合的方法考評量表，使量表的開發更具科學性和指導性，從而研制出適合中國患者使用、測量學特性評價良好的塵肺病PRO 測定量表，為更好地評估塵肺病患者的生存狀況和改善臨床治療打下基礎。